病历分析1.ppt

1、病 例 分 析,一、李某，男，今年66岁，与老伴一起生活美满，女儿长大成人，事业有成。然而每当想到自己的父亲是66岁这一年去世，再联想到自己也到了这个年头，于是不由自主地感到悲哀。半年来，他总是郁郁寡欢。起初，他感到自己患了绝症，原因是躯体不适，以消化道疾病最多见，如胃痛、打嗝、食欲减退、失眠多梦，在多家医院做了详细检查惠后，他得知自己的胃肠一切正常。但他不相信这些结果，仍到处求治求医。这是，他对自己正常的躯体功能过度注意，即使有时出现感冒等轻度疾病，也是反应过度。其次，李先生情绪特别易激动，发脾气，常为一些小事与家人争吵不休，弄得家人谁也不敢理他，惹他。,他常感到自己年轻时做过许多错事，不可

2、饶恕（其实，他一直是谨慎严肃的人），为此他常担心自己和家人会遭遇不幸，不敢做出家门，有时坐卧不安，难以入睡。变得越来越消沉，无精打采、有孤独感，不想说话、行动迟缓，表情淡漠呆滞。以往很感兴趣的事变得索然无味，如大牌、炒股、跳舞。他感到自己老了，什么都干不了了。进来，李老先生越来越悲观，感到自己没有用，真是生不如死。他感到父亲在天之灵向他发出召唤。于是想触电身亡，由于开关跳闸，而自杀未遂，家人为他着急万分，时时刻刻要人守护他。但李先生仍企图不断自杀（割脉、服药、上吊）,问题： 1、此病人最可能的诊断是什么？有何依据？ 2、请列出主要护理诊断/问题？ 3、请列出护理措施要点？,参考答案： 诊断：老

3、年期抑郁症； 依据如下： （1）、有抑郁症的三大症状，即心境低落、思维迟缓和行为抑郁的“三低”症状：总是郁郁寡欢，变得越来越消沉，无精打采、有孤独感、不想说话、行动迟缓、表情淡漠呆滞。以往很感兴趣的事变得索然无味，如大牌、炒股、跳舞。他感到自己老了，什么都干不了了。 （2）、老年人抑郁症特点之疑病性：因躯体不适而感到自己患了绝症，在多家医院做详细检查而未发现阳性体征。但他不相信这些结果，仍到处求治求医。他对自己正常的躯体功能过度注意，即使有时出现轻度的感冒等，也是反应过度。,（3）、老年抑郁症特点之隐匿性：出现躯体不适如胃痛、便秘、腹痛、打嗝、食欲减退、失眠多梦，但查不出相应的阳性体征。 （4

4、）、老年人抑郁症特点之激越性：李先生情绪特别易激动，发脾气，常为一些小事与家人争吵不休，弄得家人谁也不敢理他、惹他。他常感到自己年轻时做过许多错事，不可饶恕。为此 他唱担心自己和家庭遭遇不幸，不敢走出家门，有时坐卧立不安，难以入睡。 （5）、老年抑郁症特点之迟滞性：不想说话、行动迟缓，表情淡漠呆滞。 （6）、自杀念头和行为：李老先生触电自杀未遂，仍企图不断自杀（割脉、服药、上吊）,（7）、持续时间超过2周：半年。 2、主要护理诊断/问题 （1）、个人应对无效：与无力解决问题，认为自己丧失能力、对未来丧失信心、使用心理防卫机制不当有关。 （2）、有自杀的危险：与严重抑郁悲观情绪、自责、自罪观念、

5、有消极观念和自杀企图和无价值感有关。 （3）、睡眠型态紊乱：与抑郁症不安和激动、充满悲观情绪、入睡困难有关。 （4）、思维过程紊乱：与抑郁症表现出的思维和行为活动迟缓有关。,3、护理措施要点： （1）、日常生活护理： 、保持合理的休息和睡眠。 、加强营养。 （2）、用药护理 、密切观察药物疗效和可能出现的不良反应，即使向医生反映。 、强调坚持服药。,（3）、严防自杀： 、识别自杀动向。 、环境光线明亮，色彩明快。 、专人守护。 、妥善保管一切可以用以自杀的工具及药物。 （4）、心理护理 、采取认知、疏导等心理干预阻断负向的思考。 、鼓励病人抒发自己的想法。 、学习新的应对技巧。,二、刘某，男性

6、，72岁，因患骨性关节炎，外出活动能力逐渐减弱，生活不能完全自理，刘老先生不愿随外地的子女一起生活，今天来当地的老年院，夜里十二点，刘老先生还不能入睡，当班护理人员应该给予怎样的护理？,答：1,、为了让老人尽快适应坏境变化，入院时护理人员要详细介绍病房坏境和同病室的患者，必要时老人可以使用自己的被褥。2、心理疏导，倾听老人的诉说，及时疏导老人的不安、担忧、紧张等心理。可增加家人见面机会和时间。同时，提供与同时老人的交流机会，帮助老人与护理人员、医生和室友建立良好的人际关系。,3、诱导睡眠，从精神和身体上给予老人一种满足、舒适的感觉。4、促进老人身体舒适，关节疼痛的老人要注意更换舒适体位；按摩受压部位、头发、颈部、肩部可使老人舒适，减轻疼痛；同时，要做好皮肤的情节，减轻瘙痒。如上述还不能保证老人夜间睡眠的质量，护理人员应密切观察老人的失眠类型，根据医嘱给予适量的安眠药。,三、郝老师，60岁，退休在家，患高血压20年，多年来一直坚持服药；其妻59岁教师。夫妻均为大学文化程度。其子