（医学课件）冠脉造影.ppt

1、冠脉介入治疗术及常见并发症,1,冠脉造影的适应症,已知或怀疑冠心病； 稳定型心绞痛； 不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死； 急性心肌梗死； 血运重建后复发； 非心脏手术； 心脏瓣膜病；,2,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺（最常用）； 桡动脉穿刺（逐渐增多）；,3,Seldingers穿刺法,4,股动脉穿刺部位选在耻骨联合与髂前上棘连线中点以远2-3cm，这有三个原因：1、此处为股动脉主干，管径粗，有较大空间，置鞘容易，不易导致内膜剥脱或远端缺血；2、出盆腔，可避免形成腹膜内血肿；3、多尚未分支。,桡动脉理想的穿刺点以距离桡骨茎突1 cm2 cm动脉搏动最强点为佳，此处分支较少，穿刺成功率较

2、高。如果选择点过于靠近远心端，此处虽然血管搏动较强，位置表浅，并且分支也较多，虽然穿刺针尾端搏动性喷血很好，但导丝容易进入到分支或者顶于弯曲处，对于初学者因导丝无法通过或反复进出导丝刺激血管容易痉挛，而导致穿刺失败。此外，如果穿刺点靠近近心端，桡动脉走行相对较深，增加穿刺难度，也容易导致穿刺失败。,5,左冠脉造影的操作过程,6,右冠脉造影的操作,7,冠状动脉造影,8,冠状动脉造影,9,冠状动脉造影,10,冠状动脉解剖学,11,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Des

3、cending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,12,左冠脉解剖,13,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。,14,左前降支（

4、LAD）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。 室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,15,左回旋支(LCX),几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。 后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。 房室结支：50%的窦房结动

5、脉分支源于LCX。 左心房支：提供大多数心房血供。,16,右冠脉解剖,17,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。,18,冠状动脉血管树解剖示意图,19,冠状动脉造影的常用投照体位,投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。,20,冠状动脉造影的常用投照体位,正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨； 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正

6、位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,21,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部； 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏； 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏； 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,22,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；,23,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,24,25,左冠状动

7、脉常用投照体位,LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,26,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）,27,28,正位（AP）+头位（Cra）,29,30,左冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口；,31,左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20,32,33,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位） 观察LAD中、远段；,34,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,35,36,

8、左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,37,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,38,39,左冠状动脉常用投照体位,左侧位： LAD近、中段；,40,左侧位,41,左冠状动脉常用投照体位,42,RCA LAO45,43,左前斜（LAO） 45,44,45,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,46,后前位（AP）+ 头位（Cra） 20,47,48,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO） 观察RCA中段；,49,RCA R

9、AO30,50,51,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA远端分叉；,52,冠脉病变形态学分类,53,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流； TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影； TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影； TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影；,54,特殊类型病变,心肌桥； 冠状动脉瘤样扩张； 冠脉痉挛； 冠状动脉瘘； 冠脉内血栓；,55,心肌桥 (Myocardial bridging

10、),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,56,心肌桥,收缩期,舒张期,57,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,58,冠状动脉瘤样扩张,59,冠状动脉瘤,60,冠脉痉挛 (Coronary spasm),通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,61,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,62,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静

11、脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,63,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,64,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,65,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,66,侧枝:右冠脉左前降支,67,侧枝:左前降支右冠状动脉,68,左冠造影导管的正确选择,69,右冠造影导管的选择,70,造影导管及其选择,Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 (

12、Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；,71,左冠状动脉Judkins造影导管,如果主动脉弓正常，可选择JL3.5； 如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL4； 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL5；,72,右冠状动脉Judkins造影导管,右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4； 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；,73,Amplatz造影导管,左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其

13、是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管,74,Amplatz造影导管,75,Amplatz造影导管,76,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。 在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,77,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,78,冠心病介入治疗,发展史： 1929 首例心导管术 德国 Wemer Forssmann 1959 选择性冠状动

14、脉造影 美国Sones 肱动脉 1966、1967 广泛应用 Amplatz Judkins 1973 中国 1977 PTCA 瑞士苏黎世德国 Gruentzig 1983 中国 1987 支架术 瑞士 Ulrich Sigwart 2002 药物洗脱支架,79,1999年焦作市人民医院行冠状动脉造影 2011年急诊冠脉支架植入术 2013年择期冠脉支架值入术 左主干、分叉、闭塞、多支病变等手术,80,冠心病介入治疗,适应症； 稳定性心绞痛药物不佳，狭窄血管供应面积大 PCI后再发心绞痛，再狭窄 急性STEMI发病12小时以内 外科搭桥后再发心绞痛 高危不稳定心绞痛患者,81,围手术期临床观

15、察,了解患者临床情况 了解冠脉解剖、病变情况 了解介入术中操作情况 判定并发症发生增加的危险程度,82,增加术后并发症的临床因素：,高龄 女性 糖尿病患者 外周血管病患者 左心功能不全 心梗病史 既往CABG 肾功能减退或不全 脑卒中病史 使用抗凝、抗血小板药物/不充分或对药物反应差 感染,83,围手术期临床观察,症状 生命体征 穿刺部位 尿量 辅助检查：心电图，心肌酶，肌钙蛋白，血常规，尿、便常规，肝肾功能，必要时超声，胸片，CT等 重视患者主诉，认真查体，及时诊断、处理并发症,84,需要引起重视的症状：,胸痛，胸闷 气短，心悸，出汗 腹痛，腰背痛 肢体麻木疼痛，发凉 发现是否再心肌缺血，穿

16、刺部位并发症，造影剂肾病，其他脏器并发症,体征： 低血压 心律失常 神经系统异常体征 穿刺部位脉搏等 颈部、腹部等体征,85,介入治疗严重并发症（一）,再次心肌缺血： 冠脉急性闭塞：支架内急性、亚急性血栓，栓塞，夹层，血肿，痉挛，慢血流或无复流 急性心肌梗死 -胸痛 ，典型缺血心电图表现 处理：急诊上台,86,介入治疗严重并发症（一）,心包填塞： 急性（冠脉破裂） 慢性 （血肿破裂，CTO术后，抗凝抗血小板药物治疗） -胸痛 ，胸闷，低血压，心律失常，心音遥远，奇脉等体征，床旁超声诊断特异性 处理：急诊心包穿刺引流，外科修补,87,介入治疗严重并发症（二）,脑栓塞： 房颤患者多见，桡动脉穿刺

17、弓上动脉损伤夹层（导丝，导管）、斑块脱落、血栓脱落栓塞 -神经系统症状体征 处理：神经科会诊，多少保守治疗能好转 肺栓塞（下肢动脉途径多见,长时间卧床） -胸痛 ，胸闷，心电图、CT检查 处理：依据病情，溶栓，抗凝,88,介入治疗并发症（二）,造影剂毒性反应 过敏 肾功能受损，造影剂肾病 神经系统症状 -低血压，尿少或无尿，头痛，心电图无特异改变，肾功能检查异常，神经系统检查未见严重异常 处理：抗过敏，支持对症，紧急血滤或透析,89,介入治疗并发症（三）,出血、血肿： 穿刺部位（前臂、腹股沟区）出血、血肿 纵膈血肿、颈部血肿 腹膜后血肿 肾周血肿 消化道出血 脑出血,90,介入治疗严重出血并发

18、症（三）,腹膜后出血：股动脉穿刺 -腹痛，腹胀，出汗，持续低血压，心电图心肌缺血特异改变，增强CT诊断特异性强 处理：输血，止血，外科急诊手术，股动脉支架 脑出血：神经系统症状体征 -神经系统检查异常，头颅CT诊断特异性强 处理：神经科会诊，支持对症，控制血压，降颅压，紧急开颅手术,91,介入治疗严重出血并发症（三）,肾周血肿 导丝误入肾动脉，自发出血，抗凝药物敏感 -腰痛，腹胀，出汗，低血压，增强CT诊断特异性强 处理：输血，止血，外科会诊 消化道出血 消化道溃疡，药物致粘膜弥漫点状出血，肠息肉 -腹部不适，黑便，血便，胃镜、肠镜检查特异 处理：PPI，胃黏膜保护剂，大出血是输血，止血，胃镜

19、下止血或外科急诊手术,92,介入治疗出血、血肿并发症（三）,腕管综合征 颈部、纵隔血肿,93,腕管综合征,定义： 腕管狭窄，食指、中指疼痛或麻木，拇指肌肉无力感，手指或手掌有麻痹或僵硬感，手腕疼痛。 病因： 桡动脉穿刺出血血肿,94,临床特点,介入术后穿刺侧前臂及手明显肿胀,疼痛,硬,张力高,手部皮肤苍白，桡动脉搏动可 松解加压包扎效果差,95,“爪形手”,96,预防、诊断与治疗,穿刺部位应选在掌远纹以近，最好一针穿刺成功 包扎正确，在穿刺点近心端 勤观察，早诊断，早治疗 松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀,向疏松组织部位(上臂)挤压淤血 腕管切开减压术是最有效的治疗方法 ，6小时内 根据病情调

20、整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物,97,经桡动脉冠脉介入治疗引起颈部及纵隔血肿,98,原 因,其中主要原因： 锁骨下动脉分支的小血管的损伤,99,术后并发症诊断,症状： 术后当时患者诉胸闷、胸痛，颈部不适，憋气等似非典型性心绞痛症状。 有些伴大汗，低血压，心电示波心动过缓、过速等，似迷走反射症状,100,辅助检查：,心电图无典型缺血性改变 急查床旁胸片：提示纵隔增宽，肋膈角钝 血常规：红细胞无明显降低，血红蛋白降低。 急查胸部CT，提示：前纵隔明显增宽，内不规则中等密度影；升主动未见扩张，管腔内无内膜影；头臂动脉、腹主动脉及各分支，

21、及肾动脉均未见明显异常；诊断前纵隔血肿。 床旁超声心动图：除外心包积液和新出现的室壁运动异常,101,鉴别诊断： 迷走神经反射，造影剂过敏反应，肺动脉栓塞以及冠状动脉支架内急性血栓形成，支架术后患者主观不适感,102,治 疗,观察活动性出血： 血红细胞、血红蛋白 支持治疗为主，大量补液，必要时输血 观察上腔静脉（颈静脉充盈）、气管受压迫（呼吸困难）情况。 严重时进行心肺复苏，气管插管及外科手术,103,治 疗,暂时停用抗凝、抗血小板药物。如果无严重活动性出血，建议不完全停用抗血小板药物治疗 静脉抗菌素预防感染 控制血压,104,转 归,通常颈部或纵隔的血肿并非大血管损伤所致,预后良好 严重出血大血肿可能威胁生命,需外科手术引流,105,介入治疗其他并发症,迷走反射 其他：动静脉瘘，假性动脉瘤等 观察穿刺部位的血管杂音情况，血管超声辅助诊断,106,假性动脉瘤,定义：血肿与动脉相通，血流收缩期从动脉流入血肿腔内，舒张期流回动脉内；因瘤壁无动脉壁组织、故称为假性动脉瘤。 诊断： 触到搏动性