心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性.ppt

1、心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性,中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化(1990 to 2008),2009中国卫生统计年鉴,西方心血管疾病死亡近年显著减少,BMJ 2009;339:b3513,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,中国仍逐年增加,中国冠脉介入治疗例数 vs 心血管疾病死亡率,介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加!,中国心血管病报告2005 中国心血管病报告2007 中华医学会

2、心血管病分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 1998;26(1):25-9.,10,2000,25000,40000,60000,95912,112580,综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大,N Engl J Med 2007;356:2388-98,治疗,风险因素,其它,冠心病死亡减少（%）,美国，1968-76,新西兰，1974-81,新西兰，1978-85,美国，1980-90,IMPACT 苏格兰，1975-94,IMPACT 新西兰，1982-93,IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000,IMPACT 美国，1980-2000,IMPACT 芬兰，1972-92,

3、IMPACT 芬兰，1982-97,心脑血管疾病高危患者 抗血小板治疗的必要性,心脑血管疾病高危患者,高血压患者 糖尿病患者 合并三项危险因素以上的患者,心血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史,10年CVD风险,10%,5%,中 危,高危,高血压本质上是血管性疾病,高血压,高血压患者其他危险因素发生率高,1 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epidemio,2003,138:442. 4 Am J Manag Care,2004,10:926,高血压不是一种独立的疾病,高

4、血压是一种多种因素并存的疾病,降压效果: 有效降低血压,减少事件,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,Neal B, MacMahon S, Chapman N. Lancet 2000; 355: 195564.,治疗的高血压患者,即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,

5、0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,无高血压患者,P=0.0001,作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变,单纯降压的局限,在血压控制良好的情况下: 高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血压者高2倍; 高血压病人发生脑中风的危险比年龄匹配的正常血压者高3倍;,WHS女性健康研究 45岁以上健康女性高血压人群获益,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,HOT 高血压患者获益,事件 RR(95%CI) P 主要

6、心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件,目标DBP90mmHg,HOT:亚组获益人群,*Decrease in cardiovascular events (benefits) or increase in bleedings (risk) per 1,000 patient

7、years,*Number needed to treat to avoid a cardiovascular event (NNT) or to have a major bleed (NNH),肌酐 115 mol/l,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,0,100,200,300,0,1,2,3,4,5,0,100,200,300,DBP 107mmHg,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,0,1,2,3,0,100,200,SBP 180

8、mmHg,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,事件数/1000病人年,患者(n),患者(n),患者(n),事件数/1000病人年,事件数/1000病人年,肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、 基线DBP 107mmHg亚组显著获益,Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.,糖尿病是一临床综合症,21,聚集的危险因素促进糖尿病心血管并发症的发生,血脂异常,高血压,高血糖,高胰岛素血症,促血栓形成因子,Joslin 糖尿病学 第14版 2007,糖尿病患者发生心血管并发症,内皮细胞功能受损：由抗凝 致凝 红细胞的

9、粘附性增强和变形能力降低 凝血功能增强和纤溶系统功能降低 血小板功能亢进：糖尿病血小板活化,糖尿病的血液呈现高凝状态,糖尿病是冠心病的等危症,7年心肌梗死发生率 (%),非糖尿病患者 (n=1373),糖尿病患者 (n=1059),3.5%,18.8%,20.2%,45.0%,DM=糖尿病； MI=心肌梗死,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339(4):229-34.,血管再通术使糖尿病患者获益并不理想,JAMA. 2005;293:1501-1508,CABG围 手术期和 长期存活 率,PCI患者 长期存活 率,PCI患者 再狭窄与 重复血运 重建

10、需要,糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征： 尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干 血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累 动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差 糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环 糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生率高,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,

11、4,心肌梗死发病率%,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,一级预防: 糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%,*糖尿病亚组,RR 95%CI P 脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04 脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009 脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01 脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究, N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health S

12、tudy, N Engl J Med 2005, 352:1295,一级预防: 糖尿病患者首次脑梗死危险降低58%,小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者致死性心脑血管事件,0.2%,0.4%,0.6%,0.8%,心脑血管事件死亡率.,P=0.0037,0.08 %,0.8 %,JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2134-41. Epub 2008 Nov 9.,J-PAD研究：2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,n = 1262,n = 1277,动脉粥样血栓形成 心血管疾

13、病共同的病理过程,事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史,血管内皮功能受损 血小板活化聚集,AS:血小板聚集与血栓形成学说,血小板活化因子(PAF)增多 血小板黏附和聚集于内膜 释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-, PF4,PAI 进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生 最终形成动脉粥样硬化,

14、预防血栓性疾病、降低死亡率-心脑血管疾病高危患者最重要的治疗目标任重而道远！,心脑血管疾病高危患者 应用阿司匹林获益大于风险,阿司匹林一级预防研究回顾,统计学结果分析,2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析 再次显示出阿司匹林的获益,23,12,非致死性心肌梗死下降23。,严重的血管事件下降12。,2009 ATT荟萃分析显示即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者阿司匹林仍可显著获益,ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860,阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍,抗血小板药物均存在消化道出血风险,2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃

15、疡并出血病例2777例，对照病例5532例。,Gut. 2006;55:1731 8.,UGIB*的调整后相对危险比,非ASA的 NSAIDs,氯吡格雷,100mg/dASA,5.3,2.8,2.7,*UGIB：上消化道出血,抑制PGE2合成,粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,阿司匹林的不良反应机理,氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用,抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合,氯吡格雷不良反应的机理,同时,氯吡格雷消化道不良反应机理,氯吡格雷抑制血小板释放vEGF和PDG

16、F 化疗中的vEGF单克隆抗体的应用，其主要并发症是GI出血 因此，临床上对有溃疡而不能服阿司匹林者投予氯吡格雷的做法是错误的！,阿司匹林导致的胃肠道出血发生率,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,迄今6项一级预防研究结果,小剂量阿司匹林增加颅内出血吗？,试验 OR (95%CI) 10000名患者治疗1年 P 增加/减少的事件数 PHS 1.92(0.95-3.86) +2 NS BDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NS TPT 1.51(0.25-9.03

17、) +1.2 NS HOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NS PPP 0.67 -1.2 NS WHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS,阿司匹林未增加颅内出血发生率 迄今为止的6项一级预防研究,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,小剂量阿司匹林不增加颅内出血,崔丽英等，中风与神经疾病杂志2007 年,100mg/d阿司匹林不增加颅内出血,300900mg/d阿司匹林增加颅内出血,5,10,对照,阿司匹林100mg/d,7,7.8,5,10,对照,

18、阿司匹林300-900mg/d,7,7.8,P=0.316,P=0.000,回顾分析1986年1月2003年12月协和医院神内住院TIA患者及腔隙性脑梗死患者,颅内出血发生率,颅内出血发生率,阿司匹林与糖尿病患者眼部出血,Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711 DM patients, ASA650mg/d vs. Placebo,阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物,Lancet. 2009; 374:1967-1974.,对心梗患

19、者分别给与不同的抗血小板药物,阿司匹林的出血风险低于其他药物,阿司匹林的获益远远大于出血风险,Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960,2009 ATT荟萃分析,6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年,心血管事件(%每患者年),主要冠脉事件,非致死性 心梗,任何严重 血管性事件,缺血性卒中,出血,获益,风险,P0.01,阿司匹林的使用原则,高血压患者使用阿司匹林,高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 年龄50岁以上 有靶器官损害 糖尿

20、病,靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、 踝臂指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,糖尿病患者使用阿司匹林,糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 早发冠心病家族史、吸烟 、 高血压、 白蛋白尿或血脂异常,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,其他高危患者使用阿司匹林,未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟 肥胖 年龄 50岁 早发心血管病家族史,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。,ACCF/ACG/AHA专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比,减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程,溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗,检测幽门螺杆