腹主动脉解剖及病理PPT参考课件

1、腹主动脉解剖及病理Abdomen anatomy and pathology,Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora,解剖,AAA定义,由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。,可能继发于: 老年化 动脉粥样硬化 感染 炎症 创伤 先天性异常 中膜退化,病理学 主动脉瘤,主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。,AAA定义,AAA两种主要分类：,梭形,囊形,AAA形态学分类,分型 肾下型( 90%): 肾动

2、脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总髂内),解剖分型,年龄65岁 性别：男性女性(4:1) 家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高,AAA危险因素,危险因素,大部分无症状，偶然发现 有病人腹部轻度不适，有的明显腹痛 压迫肠道饱胀感、恶心呕吐、肠梗阻 压迫泌尿系统输尿管梗阻 动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落血栓栓塞 剧烈腹痛突然破裂,临床表现,临床表现和诊断,AAA的自然

3、进程：扩张和破裂 80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 （例如，停止-发展） 过去的增长不能预计未来的增长 50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病） 50%病人死于动脉瘤破裂,自然病程,破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm0.6% 5.5-6.4 cm10% 6.5-6.9 cm19% 7.0-7.9 cm35% 8.0 cm51% 瘤体增长率的估计 5 cm0.3-0.7 cm,破裂风险,自然病程,瘤体大小,破裂风险,增长率,破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 (完整性AAA的男女比例为4:

4、1) 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）,自然病程,快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计),破裂结果,破裂性AAA 外科急诊手术 大部分包含（腹膜后血肿） 任由破裂将导致必然的死亡 血液动力学稳定或不稳定 即刻显像 超声或CT 目的 明确诊断 是否符合腔内修复的解剖学要求 异

5、常解剖学结构，例如马蹄形肾、主动脉后肾静脉,临床表现,临床表现和诊断,安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济的 准确率90%,腹部的超声检查,Normal,longitudinal,axial,临床表现和诊断,成像金标准 定位双侧肾动脉及其与TAA起始处的关系 在肾动脉下垂直平面上测管腔直径 测量瘤颈长度 观察成角,钙化及有无血栓 确定远端锚定区并且表现其特征 可以观察评估入路血管的情况 缺点:放射性,需要造影剂,诊断-CT,CT 扫描,临床表现和诊断,CT的补充 植入前评价 使用有刻度导管瘤颈长度,动脉瘤长度 多角度提供主动脉造影照片 观察入路血管. 确定头端主动脉成角,尾端主动脉颈位置,及腹

6、腔干位置和肋间动脉位置,DSA,临床表现和诊断,主动脉的实际口径无法测量出来。 牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔,DSA,临床表现和诊断,目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡 对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性,治疗指导,治疗,尺寸 (CT 直径) 男性: 5.5 cm, 女性: 4.5-5.0 cm “高危”: 6.5 cm 明显的家族史和/或破裂 体征 (触痛) 和 / 或症状 预计生存年限 2 years 无禁忌症(“高危”) AAA 5.5 cm 时仅进行每 6个月随访是安全的，和4.0-5.5 cm早期干预的效果相当,当前推荐的AAA治疗,治疗,Surve

7、illance: collection, analysis, and interpretation of important health data,The “High-Risk” Patient,Treatment,Natural history of “high risk” patients with UNREPAIRED 5.5-cm AAA 23-29% aneurysm-related death in 2-5 yrs 35-55% aneurysm-related death in 10 yrs,血管腔内治疗,开放手术治疗,治疗,1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发

8、症（60%） - 假性动脉瘤（3%） 勃起无力(80%) 主动脉肠瘘(12%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危险因素 肾功能不全 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性,开放手术,治疗,开放手术,治疗,开放手术:缺点,打开动脉瘤, 缝入人造血管, 主动脉包裹人造血管，缝合、固定 腹部有明显的切口 30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险） 手术时间长达4小时以上 许多病人有禁忌证 1-2天的重症监护 7-14天的住院治疗 完全康复需要4-6星期,开放手术: 缺点,许多病人并不适合开放手术 麻醉高危险性 明显的心功能不全 以前做过腹部的手术/腹部不适

9、病史 病人恢复困难 无法自理的危险 再次手术的危险 阳萎危险,手术死亡率 5% (范围： 2%-8%) 手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关 与性别相关的风险 女性男性,开放手术后的结果,治疗,J Vasc Surg 2003;37:285-92,1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访,EVAR,治疗,J Vasc Surg 2005;42:1-10,EVAR,利益 微创 降低死亡率 避免在外科手术中出现的严重问题 术后无需在ICU监护 康复快 改善身体机能,EVAR,缺点 并发症和再次介入的比率较高 内漏 支架移位 支架扭结 大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗 使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率 长期临床数据有限,手术器械,EVAR Vs Surgery,EVAR,要求 合适的血管解剖条件 血管通路 主动脉的瘤颈 成角 钙化 测量精确 扫描层厚3mm 必须有良好的成像设备 强烈建议