房颤的治疗课件.ppt

1、心房颤动的治疗,房 颤 分 类,根据持续时间：“三P”分类 1.阵发性（paroxysm）：7天 多48h 可自行复律 2.持续性（persistent）：7天 多需药物或 电复律治疗 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复或转复24h内又复发 初发房颤(initial AF)：首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。,房 颤 的 病 因,心脏本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：50岁的ASD约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾病：

2、甲亢,房颤的治疗,节律控制 or 室率控制,？,AFFIRM试验认为在治疗Persistent AF上 心律与心率控制是等效的。,节律控制,转复和维持窦性心律,益处： 1.消除症状 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构,复 律 条 件,（1）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈 （2）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长 （3）无栓塞史：无房室内附壁血栓,不 宜 复 律,（1）左房50mm （2）病窦或房颤室率60次/分 （3）心功能II级 （4）房颤的f波各导联都小 （5）血栓及甲亢征象 （6）房颤半年以上,转复窦律的抗凝治疗,房颤持续时间超过48小时或不

3、详： 复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR:2.03.0）。,药物复律与电复律,(1)二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)电复律需镇静、麻醉，药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用,药 物 复 律,48h内 药物复律起重要作用 48h 药物复律成功率，电复律成功率较高 药物选择：Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量,7天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 证明为有效药物 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或静

4、脉 I A 依布利特 静脉 I A 心律平 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 依布利特 静脉 a A 氟尼卡 口服 b B 心律平 口服或静脉 b B 奎尼丁 口服 b B,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物 给药途径 剂量 不良反应 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g

5、后0.2-0.4/d QT延长，尖端扭转 维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持,药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率 多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 20ml/min 禁用 氟尼卡 口服 200-300mg 低血压，房颤L

6、时加快AV 静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导 依布利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、 消化道症状、低血压,电复律,心室率快、症状严重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。 电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾,直 流 电 转 复 方 法,采用R波同步触发，避免引起室颤； 首次宜用150-200J递增(

7、75%成功)，若失败可用至360J； 一般连续4次无效 ，不宜再用。,复律后维持窦性心律,常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物 I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。,阵发性、持续性房颤病人维持窦律,心脏病？ 无 有 氟尼卡 HF CAD HP 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-) 多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁,注意,须根据不同的药物进行监

8、测：IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。 同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。 对一些病人（HF）应注意监测左室功能,手术治疗,导管消融治疗 外科心脏迷宫手术 房颤的起搏治疗：主要用于预防阵发房颤的发生 （有争议）,导管消融治疗,ACC/AHA/ESC指南：药物治疗无效、发作频繁的症状性阵发性房颤是导管消融的理想适应证，将导管消融定位为阵发性房颤的二线治疗。 中华医学会心电生理和起搏分会：对于年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径50mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理

9、中心，可以考虑作为一线治疗手段；,2020/8/27,25,可编辑,室率控制,控 制 心 室 率,下列情况，控制心室率作为一线治疗,1. 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者,2. 有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也 难以维持,3. 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风 险,推荐采用室率控制的情况,对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。,心室率控制的标准,静息时室率6080次/min 运动时室率90115次/min 可采用运动试验评定最佳运动耐量,减慢心室率的药物,阻滞剂 钙拮抗

10、剂 洋地黄类,控制心室率药物 休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更好。 活动状态：首选受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCB、胺碘酮等。,减慢心室率的药物,注意,失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂 有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。 不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。,抗凝治疗,房颤患者最大的威胁 ？ 脑卒中,发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议,抗 凝 药 物,多中心研究里显示： 华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤 人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关 325mg/d 有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作

11、为一级预防,INR3.0-4.0,特殊情况下房颤的处理,急性心肌梗死,建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。 若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律。 不推荐应用IC类。,预激综合征（WPW）,旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应直流电复律。 血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。 禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。,肺脏疾病,首先纠正低氧血症和酸中毒。 首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗剂。 发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐使用阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。,甲状腺功能亢进症,用阻滞剂控制室率,术后发生