VAP呼吸机相关性肺炎.ppt

1、呼吸机相关性肺炎,内一科 王朝鸿,概念 VAP的诊断标准 呼吸机相关性肺炎的流行病学 病因 发病机制 预防策略,一、概念,呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后或撤机拔管48小时内所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。,概念,气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP， 5天者为晚发性VA

2、P,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗

3、菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,二、VAP诊断标准,插管48小时后发热（38.3以上）、脓性痰或器管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。 外周血白细胞总数升高大于10109L或较原先增加25。 肺泡动脉氧分压差升高。 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。 气管吸出物细菌定量培养阳性,VAP诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%,VAP常见症状,症状 常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创

4、伤和术后的患者，需注意鉴别发热可能是非感染性的。接受机械通气治疗的患者在没有VAP存在时，其呼吸道分泌物也可为脓性，但非脓性的气道分泌物往往可以排除VAP。总之，在应用抗菌药物的情况下，原来正常的体温出现波动，气道分泌物性质发生变化，都应该怀疑VAP，并立即给予相应的检查。,三、呼吸机相关性肺炎（VAP）的流行病学,患病率为6%52% 占医院感染的15% ICU获得性肺炎的发生率为15%65% 主要危险因素是机械通气（是非机械通气患者的621倍） 是医院感染病死率的首要原因,四、病因,五、发病机制,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气

5、管导管细菌生物被膜(BF)的形成,重症患者医院内肺炎高发病率的主要因素是呼吸道的插管和呼吸机的支持治疗。例如：重症患者医院内肺炎的发病机制如下,插管,改变了宿主的防御机制,气管定植,医院感染肺炎增加,VAP的治疗,近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能有效地 预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量,怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境,正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并

6、立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要,药敏试验敏感抗菌素依次为 为泰能 丁胺卡那霉素 头孢他啶 哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶,有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素

7、及合理的联合用药尤为重要,抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物,整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护： 重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸硷平衡维护 防止VAP加重导致死亡,六、呼吸机相关性肺炎的预防,1 切断外源性传播途径 2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,6.1 切断外源性传播途径,6.1.1 洗手 洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用。 调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检

8、查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP，而严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。,6.1 切断外源性传播途径,6.1.2 呼吸设备更换的频率,呼吸机管路,气管内套管,呼吸机内部 机械装置,不要经常更换,没有足够的资料,患者间,6.1 切断外源性传播途径,6.1.3 持续的声门下分泌物吸引,应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引,6.1 切断外源性传播途径,6.1.4 病室管理 医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐； 严格控制探

9、视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染 病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。,6.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,6.2.1 气道管理具体措施： （1）痰液观察： （2）充分气道湿化： （3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管。 （4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。,6.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,6.2.2口咽部管理 具体措施 （1）口腔护理 （2）及时清理口腔分泌物 （3）每日更换气管切开处纱布,6.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

10、,6.2.3 控制胃内容物反流胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌,重要来源。 具体措施：抬高床头 30-45,6.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,6.2.4 加强机体免疫防御功能,合理使用抗生素 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。,预防VAP的有效途径 不同病人不使用同一套管路 同一病人7d更换呼吸机管道 提高医护人员的无菌观念 加强呼吸机特别是管道系统的管理 床头摇

11、高形成30-45：VAP发生率仰卧23%，半卧5%。,相关资料学习,什么是VAP最重要的发病原因 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,相关资料学习,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来？ 保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?,相关资料学习,预防VAP的有效方法 降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管能进行声门下吸引, 保护胃粘膜的特性

12、 尽可能肠内营养 使用硫糖铝胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophyl

13、axis 插管气囊上方分泌物的吸引,床头（HOB）抬高30度,VAP预防措施的证据,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角 仰卧位与半卧位VAP 的发病率 仰卧23% 半卧5%,实施难点 增加护理工作负担 护理上是否有此要求？ 如何避免身体下滑？ 脑出血不应该是半卧位的禁忌？ 生命体征平稳才能采取半卧位 插有胃管的病人，半卧位更重要,防止口咽部分泌物吸入,防止口咽部分泌物吸入,半卧位 nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子 verify position of feeding tubes routine

14、ly 调整进食速度和量以避免反流 adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的ETT管能进行声门下吸引 use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion,口腔卫生与脱污染,口腔护理的意义,ICU重症病人 唾液分泌量减少口腔黏膜容易干燥 唾液

15、中含有蛋白质如果不清洁易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失牙床牙肉功能退化,口腔护理的方法1,含漱法 适用于无意识障碍的患者 每餐后和就寝前，每日数次 目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的 运动 方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明，把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出,口腔护理的方法2,刷牙法 适合有牙患者、轻度

16、吞咽困难或气管切开患者 时间：三餐后，就寝前，每日4次 目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。 用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的，1个硬一些，另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢；软刷毛是为了除去舌苔，同时对牙床，黏膜和舌进行按摩)，牙膏、舌钳子、压舌板、棉签45个、纱布、毛巾、吸管、牙线、注射器、口杯、弯盘、漱口水(10%双氧水，加入薄荷油的2%重曹水，10%柠檬水等)，必要时准备开口器、吸引器。,口腔护理的方法3,口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬

17、牙刷的患者。 时间：三餐后，就寝前，每日4次。 目的和用物同刷牙法。,如何让护士改进口腔护理方法？,现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收费4元 口腔护理棒，操作不方便,困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？ 用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释？ 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人。 现有操作确应改改了

18、，徒有虚名，很难达到效果。,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生洗必泰口腔冲洗 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,插管气囊上分泌物引流, 使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,减少外源性污染, 合适的手卫生 proper hand

19、-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changes,手卫生,容易产生遗漏,手掌,手背,呼吸机相关性肺炎4个预防原则,1、口腔冲洗或漱口 需长时间通气者，避免经鼻气管插管 选择性消化道去污染？ 2、患者取半卧位 经常校正鼻饲管位置

20、调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引 3、尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物 治疗休克和低氧血症 4、手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,减少口咽部和 上消化道的定植,防止吸入 口咽分泌物,保护胃粘膜 的完整性,减少外源性污染,病人管理,1. 严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气； 2. 避免经鼻气管插管 经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。 4. 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；

21、 5. 如无禁忌，将床头抬高30-45（15-20更实际）平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚，如有可能，ICU转出的病人采取半座位为预防误吸，肠内营养期间采取半座位 6. 洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP,7. 手卫生 洗手 接触病人前后、进行操作前后（吸痰、纤支镜、口腔护理） 手套 接触隔离患者（如多重耐药菌感染/定植者）时、接触不同患者时，需更换手套进行操作时,8. 使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引； 插管使会厌不能关闭，口咽部分泌物在气管内导管cuff上积聚（声门下），可称为细菌良好的培养基。推荐持续声门下吸引；至少更换导管位置时

22、或拔管前进行吸引。 9. 避免对气管内导管不必要的操作和触动 将在cuff上产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。 10. 使用密闭吸引系统 密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染 11 尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中 12. 保持气管内cuff的适度压力 压力过低将使污染的分泌物通过cuff进入肺压力过高将使周围粘膜血供受限，导致气道损伤合适的压力尚未完全确定，但通常推荐20 mm/Hg,13. 尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管； 胃管喂养，易致胃食道返流，致误吸幽门后喂养：阻止胃 返流、减少胃张力和胃内酸度改变 14. 尽量减少使用或尽早停用抑酸剂； 抑酸剂：质子泵抑制

23、剂，如洛赛克；H2受体抑制剂：如雷尼替丁优选硫糖铝进行抑酸剂（但硫糖铝仅用于胃肠道出血风险低中危病人） 15. 呼吸锻炼的作用 鼓励恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症 16. 每日评估镇静，并唤醒病人,17. 疫苗 季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种） 18. 早期诊断VAP 支气管肺泡灌洗液及其他深部标本（如组织） 19. 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间。 20. 隔离MDROs感染者。,病人管理中不推荐的措施, 口腔灌洗 不能降低VAP发病率 可能导致细菌从导管和气管插管中落入肺中 可导致氧饱和度降低 消化道使用抗菌药物选择性去污染