临床思维参考课件

1、,1,疾病诊断步骤和临床思维方法,西南医院内科教研室 吴莪如,2,一、诊断疾病的步骤,、搜集资料（Data colleetion） 应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假（-） 2、系统性： 3、全面性：,3,、分析综合，形成印象（Impresson）,1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大的疾病,4,、验证或修正诊断（Diagnosis correcting）,1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，在发展过程的一定阶

2、段才表现出来 2、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观察,5,二、临床思维方法,6,运用辨证唯物观点指导临床诊断,（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型,7,临床诊断思维的基本原则,（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则,8,确立诊断注意事项,（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行病 （三）多考虑器质性疾

3、病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查 （五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法进行系统性评价和分析 （六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）,9,三、临床诊断的内容和格式,（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断,10,四、临床诊断的误区常见误、漏诊的原因,（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情

4、复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验,11,病历编写Medical recoid,西南医院内科教研室 吴莪如,12,一、病历书写的重要性 1、医疗质量、学术水平的反映 2、医、教、研、法的原始资料 二、病历书写的基本要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰 三、病历的种类、格式和内容,13,（一）门诊病历初诊记录,2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分） 主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史 查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 处理：辅助检查（化验、X光）初

5、步诊断：Impression 药物治疗（剂量、天数） 1、* 休息天数及其它 2、* 医师签名：,14,（二）住院病历Admissison history,姓名 部别或单位 性别 职务或职业 年龄 入院日期 婚否 病史采取时间 民族 病历完成时间 籍贯 临时地址 病史叙述者可靠程度 永久地址,15,主诉* 现病史* 过去史* 系统回顾： 传染病史* 呼吸系统* 循环系统* 消化系统* 泌尿生殖系统* 造血系统* . 个人史（包括婚姻、月经及生育史）* 家族史*,16,体格检查,体温* 脉搏* 呼吸* 血压* 一般情况* 皮肤、粘膜* 淋巴结* 头部及其器官* 眼：* 耳：* 鼻：* 口腔：*

6、颈部：*,17,胸部： 肺脏 视诊：* 触诊：* 叩诊：* 听诊：*,18,心脏 视诊：* 右(cm) 肋间 左(cm) 触诊：* 叩诊：* 听诊：* 周围血管征： 左锁骨中线距前正中线( )cm,19,腹部： 肺脏 视诊：* 触诊：* 叩诊：* 听诊：*,20,外生殖器及肛门：* 脊柱与四肢：* 神经系统：* 专科情况：* 检验及其它检查： 血：* 尿：* 粪：* 特殊检查：,21,小结/摘要,用100-300字左右简明扼要地综合病史特点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检验数据。 最后诊断（用红笔写） 初步诊断 1、* 1、本科主要疾病 2、* 2、本科次要疾病 3、* 3、他科疾病 医

7、师签名：* 住院医师签名/实习医师签名 *年*月*日,22,入院记录Admission notes,姓名 籍贯 性别 部职别 年龄 入院日期 婚否 病历采取时间 民族 病历完成时间 病情陈述者 地址 ：永久 临时,23,主诉*现病史*,过去史* 个人史* 家族史* 体温*，脉搏*，呼吸*，血压* （一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续书写）,24,专科情况：* 检验及其它检查* 初步诊断 1、* 2、* 3、* 军医签名* 修正诊断或最后诊断（用红笔书写） 1、* 2、* 3、* 签名： 日期,25,（三）再次住院病历 （四）表格式/电子病历 优点书写简

8、便、省时；便于微机管理，格式规范化。 缺点简单的模式制成软件，尚难符合临床要求；不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。,26,病程记录,内容 （1）自觉症状、病情变化 （2）各项检查分析、判断 （3）诊疗操作记录 （4）病情分析、诊疗计划 （5）上级医师查房意见 （6）治疗结果、医嘱更改理由 （7）各科会诊意见 （8）家属、有关人员反映意见 （9）阶段小结,27,转科记录Refered notes,患者*(*)性，*岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)* (重要的体检发现)* (辅助诊断检查结果、初步诊断)* (病情演变和本科进行治疗及结果)*

9、(转出时情况和会诊意见)* (转科后注意事项)* 转科诊断 医师签名,28,术前讨论/小结,一、诊断依据：手术适应症 二、术前准备情况 三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、注意事项、并发症预防、术后处理 四、患者思想情况、家属对手术意见,29,死亡记录,2000-9-10，17:25 患者*(*)性(*)岁，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。 （入院时的主要病史、体征、检验主要发现）* 入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时间* 死亡原因：1、* 2、* 最后诊断：1、* 2、* 医师签名,30,出院记录,患者*，性别*，于*年*月*日入院，于*年*月*日出院，共住院*天。 入院时情况 * 诊疗经过 * 出院时情况 * 出院诊断（1） （2） （3） 出院后医嘱注意事项（1） （2） 医师签名,31,复习思考题,1、确定诊断的基本步骤有哪