葡萄球菌感染PPT参考课件

1、葡萄球菌感染,杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所,1,葡萄球菌属概述,属微球菌科，目前包括32种 凝固酶阳性： 金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等 凝固酶阴性（CNS)： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 头状葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等 其它分类：噬菌体 分子生物学 药敏 生化反应 等,2,葡萄球菌属概述（续）,葡萄球菌在自然中分布广泛 亦是人体寄殖菌： 金葡菌多见于鼻前庭、会阴 所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌 在无芽胞菌中抵抗力最强： 耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药,3,葡萄球菌的致病因素,毒素： 溶血素（、），杀白细胞素，表皮剥

2、脱素， 红疹毒素，肠毒素（A、B、C、D、E），肠毒素F（TSST-1) 酶： 凝固酶，透明质酸酶，葡激酶， 脂酶，-内酰胺酶，等 其它： 荚膜抗原，磷壁酸，A蛋白,4,流行病学,传染源： 患者， 金葡菌带菌者（25-30%，医务人员达50-90%） 传播途径： 皮肤、粘膜、食物和空气吸入 易感者： 皮肤、粘膜完整性破坏（烧伤、手术、侵袭性操作）， 病毒感染后肺部病变，新生儿，老年人，糖尿病，肿瘤， 粒缺，其它免疫缺陷,5,葡萄球菌感染,皮肤软组织感染： 毛囊炎、疖、痈、脓疱疮、天疱疮、伤口感染、褥疮感染、 肛周脓肿、麦粒肿、烫伤样皮肤综合症、 海绵窦血栓静脉炎、乳腺炎 血流感染： G+有接近

3、或超过G-趋势，葡萄球菌占40% 主要为金葡、表葡 起病急、毒血症、关节症状、肝脾肿大、休克、皮疹 迁徙病灶（肝脓肿、脑脓肿、肾周脓肿、脾脓肿）,6,葡萄球菌感染（续）,感染性心内膜炎（IE)： 葡萄球菌有上升趋势 尤其心脏换瓣手术2个月内，静脉吸毒 金葡菌所致起病急 表葡所致亚急性起病 肺炎： 主要为金葡菌 继发于病毒感染后、昏迷、头部外伤、VAP等,7,葡萄球菌感染（续）,化脓性脑膜炎： 葡萄球菌脑膜炎仅占化脑1-2%，多见于儿童 血循播散、面部感染蔓延 异物植入相关感染： 血管内导管、腹透管、体液分流系统、人工关节、人工晶体、乳房植入物，等 凝固酶阴性葡萄球菌占50% 取出异物至关重要,

4、8,葡萄球菌感染（续）,肠炎： 金葡菌肠毒素（耐热）所致 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 尿路感染： 表葡见于有留置导尿史者 腐生葡萄球菌见于青壮年女性 骨及关节感染： 骨髓炎、关节炎,9,葡萄球菌感染（续）,中毒休克综合症： 毒素为TSST-1 高热、休克、腹泻、皮疹 多见于用月经棉塞的青年妇女 治疗：病原、对症、激素 病原诊断： 根据临床：疖、痈、毛囊炎等 细菌培养：结果须谨慎解释 注意鉴别寄殖与感染 有时需多次培养,10,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶 甲氧西林耐药（methicillin-resistant Staphylcoccus, MRS）： mec基因编码，菌株间传播 靶位改变（产

5、生PBP2a） 药敏显示对苯唑西林或甲氧西林耐药（实际以头孢西丁检测） 视为对现有所有-内酰胺类药物耐药（不论药敏结果如何） 同时对许多种抗菌药物耐药 应选用糖肽类、利奈唑胺等药物治疗,11,葡萄球菌感染的耐药机制,VISA （vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus ） 日本、美国发现，危害严重 VRSA （vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ） 美国2002年报道2株临床分离VRSA，现共报道10株左右； 自溶酶缺乏： MBC / MIC10，临床意义不明 外排机制： 排出四环素类、大环内酯

6、类和克林霉素导致耐药,12,根据药敏结果分类,苯唑西林 S 甲氧西林敏感葡萄球菌 青霉素 S 不产青霉素酶葡萄球菌 青霉素 R 产青霉素酶葡萄球菌 苯唑西林 R 甲氧西林耐药葡萄球菌,13,上海地区葡萄球菌的敏感性,2000年，上海地区11家医院耐药监测： 共分离G+菌 6297 株（医院感染分离株居多） 金葡菌 1976 株 其中 MRSA 62.7% CNS 2629 株 其中 MRCNS 76.9% 全部葡萄球菌产青霉素酶 MRSA、MRCNS均多重耐药 MSSA、MSCNS对以下药物敏感率90%: 苯唑西林，阿莫西林/克拉维酸， 第一、二、三代头孢菌素,14,上海地区葡萄球菌的敏感性：

7、MRSA，236株,15,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株,16,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,17,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,18,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,19,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,20,上海地区葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,21,上海地区葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,22,耐药性变迁趋势,绝大部分菌株产青霉素酶; MRS在医院感染分离葡萄球菌中比例不断升高； MRS在社区感染也开始出现; 美国、日本VISA流行; 2002年美国发现VRSA;,23,抗葡萄球菌药物：内酰胺类,耐酶青霉

8、素：苯唑西林、邻氯西林 头孢菌素 酶抑制剂合剂：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 其他-内酰胺类 仍是治疗甲氧西林敏感葡萄球菌感染首选药物: 最大剂量 组织浓度 安全性 延长糖肽类、利奈唑胺寿命,24,抗葡萄球菌药物,氨基糖苷类： 庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿贝卡星，主要用于联合用药； 氟喹诺酮类 林可酰胺类 克林霉素、林可霉素 SMZ-TMP,25,糖肽类药物,多年保持对葡萄球菌的良好抗菌活性，但遇强不弱，遇弱不强，相比内酰胺类对MSSA无优势（考虑抗菌活性、剂量、组织浓度等因素）； 目前仍是耐药革兰阳性球菌的首选； 替考拉宁： 未在美国上市； 也有肾功能损害； 体外抗菌活性与万古霉

9、素相仿； 半衰期47100h，远长于万古霉素的46h； 国内多数医生用量偏小（每日6mg/kg)； 首日最大负荷剂量可为12mg/kg q12h；,26,抗葡萄球菌药物：糖肽类,但： 过敏反应（皮疹、药物热）多见； 用于肾功能不全患者存在顾虑并需要调整剂量； 组织浓度不高，尤其在CNS及肺部； 耐药性的隐忧与现实（MIC值漂移，VRE， VISA，VRSA）；,27,抗葡萄球菌药物：利奈唑胺 (Linezolid),噁唑烷酮类，作用机制为抑制细菌蛋白质合成； 2000年在美国上市； 抗菌谱及适应证 VRE感染，包括合并菌血症 MSSA、 MRSA或肺炎链球菌（包括MDRSP）所致HAP 肺炎链

10、球菌（包括 MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合并菌血症 MSSA、 MRSA、化脓性链球菌、无乳链球菌所致单纯性和复杂性皮肤软组织感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓炎）,28,利奈唑胺的临床地位,利奈唑胺作为结构、作用机制迥异的抗菌药物： 与糖肽类无交叉过敏或交叉耐药； 治疗选择的多元化可减少耐药发生机率； 肾功能不全无需调整剂量； 组织浓度高（CSF/Blood 0.6；肺泡上皮细胞衬液/Blood 4.5）； J Antimicrob Chemother 2003; 51, Suppl. S2, ii17ii25 Antimicrob Agents Chemother. 2006;

11、 50:3971-6. 口服制剂使序贯治疗成为可能；,29,利奈唑胺的临床地位,上市9年，进入成熟期（循证医学资料初步完善，适应证有望增加，被写入一些指南）； 在热病除前述适应证外，还被推荐用于：骨髓炎、人工关节感染、中枢感染、心内膜炎、粒缺发热、海绵窦血栓性静脉炎、静脉导管感染等； 但是： 不良反应：骨髓抑制，外周神经、视神经病，乳酸酸中毒，血清素综合症等，多见于疗程大于28天患者； 耐药：已有肠球菌等耐药的报道； 国内上市仅1年，医生需要进一步熟悉；,30,对新药的评价波动,如同对恋人的评价,31,对新药的评价波动,32,抗葡萄球菌药物：夫西地酸（Fusidic Acid),抑制细菌蛋白质

12、合成，与其它类药物无交叉耐药； 对葡萄球菌具抗菌活性，多年来葡萄球菌对其耐药性保持低水平； 有静脉和口服制剂，可序贯治疗； 组织浓度较高； 利奈唑胺上市前是替代糖肽类治疗MRS感染的首选药物； 近年来探索与万古霉素等联合应用; 静脉滴注宜缓慢以减少静脉炎等局部反应;,33,磷霉素与利福平,磷霉素 阻断细菌细胞壁合成; 抗菌谱广(包括MRSA，粪肠球菌，铜绿）； 组织浓度高（包括CNS）； 不良反应少（主要是胃肠道反应） 利福平 抑制细菌RNA合成； 抗菌谱广； 组织浓度高（包括CNS）； 市场多为口服制剂； 不宜单独应用； 通常用于联合用药；,34,替加环素 (Tigecycline),甘氨酰

13、环素（米诺环素的衍生物），抑制蛋白质合成； 广谱抗菌药 覆盖大多数耐药G+、G-和厌氧菌 对假单胞菌属无活性 适应证： 复杂性皮肤软组织感染； 复杂性腹腔感染； 已完成HAP国际多中心临床试验，但还未获批准； 国内已完成临床试验，可能明年上市； 是近十多年来治疗革兰阴性菌感染药物唯一亮点，可望在治疗泛耐药不动杆菌、肠杆菌科细菌细菌中发挥作用，估计在革兰阳性菌治疗方面地位有限； 但胃肠道反应较多；,35,达托霉素 (Daptomycin）,环脂肽类（Cyclic lipopeptide ） 抗菌谱 MSSA、MRSA, 化脓性、无乳等链球菌； 肠球菌 批准适应证 敏感革兰阳性菌所致复杂性皮肤、皮

14、肤结构感染 金葡菌血流感染，包括右侧心内膜炎 国内未上市，将进行临床试验； 被肺表面活性物质灭活，不能用于肺炎；,36,奎奴普丁/达福普汀 (Quinupristin/dalfopristin),链阳性菌素类，为Q-D 30:70 的复合剂，与细菌核糖体50s 亚基不可逆地结合，阻断蛋白质合成; 抗菌谱 万古霉素耐药屎肠球菌 PRSP MRSA、MRCNS 粪肠球菌耐药 适应证 菌血症 - 万古霉素耐药屎肠球菌 金葡菌和化脓性链球菌所致cSSTI 国内未上市； 必须中心静脉给药；,37,其他新抗感染药物,新糖肽类： Dalbavancin（长半衰期，qw给药）； Telavancin； Oritavancin； 新头孢菌素 Ceftobiprole， ceftaroline； 对MRSA有抗菌活性,38,经验治疗考虑葡萄球菌感染时,不要寄望于细菌为不产酶菌株； 医院感染需应用对MRS有效药物； 社区感染也要警惕MRS可能；,39,葡萄球菌感染的病原治疗,不产青霉素酶菌株（极少）： 青霉素 产青霉素酶菌株： 一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂 MRSA、MRCNS或内酰胺类过敏患者: 糖肽类、利奈唑胺、夫西地酸,40,葡萄球菌感染的治疗（续）,严重感染须联合用药 常