贫血的临床实践指南.ppt

1、贫血的临床实践指南 （2004版EBPG）,上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科 钱 家 麒,CKD及ESRD患者贫血治疗指南,美国NKF-K/DOQI 1997 2000 欧洲EBPG NDT 1999 NDT 2004,EBPG 2004,指南内容, 贫血的评估 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？ 1 2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？ 2 3、肾性贫血的诊断 1 贫血的治疗目标 1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 4 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？ 2 肾性贫血的治疗 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 6 2、贫血的铁剂治疗 6 3、贫血治疗应提供最佳的透析

2、 1 4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5 5、通过改善营养治疗贫血 1 6、贫血的输血治疗 1 对治疗反应未如愿 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平 2 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 3,贫血的评估,指南1 哪些患者应该评估？ 什么时候开始检查？,推荐（1） 所有与CKD相关的慢性贫血患者 - 不管是哪一期 - 不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性 CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差（即70岁的男性 12.0g/dl N （证据水平B级）,EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法？,推荐（1） 在对CKD患者

3、开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估 除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因 （证据水平C级）,EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法？,推荐（1续） 实验室指标包括以下参数： -Hb浓度-评价贫血的程度 -RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 -绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性 -血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存 以下任一项测定反映功能性铁： -低色素性RBC的百分比（HRC） N -TSAT TSAT=血清铁100/TIBC 无TIBC -网织RBC血红蛋白量(CHr) N 血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级） 透析患者：还应评价透

4、析的次数和透析的剂量 N （证据水平C级）,EBPG 2004,指南2 检查CKD患者贫血的 适当方法？,推荐 （2） N 评估贫血的其他可能原因： - 评估胃肠道隐性失血 - VitB12和红细胞叶酸浓度 - iPTH - WBC计数，分类，和Plt计数 - 溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素， Coomb试验） - 血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹 - 血清铝 - 对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查 （证据水平B级）,EBPG 2004,指南3 肾性贫血的诊断,推荐（3） 如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起： - 有明显的肾功能损害 - 除了CKD，未发现导致

5、贫血的其他原因 （证据水平B级）,EBPG 2004, 贫血的治疗目标,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（1） CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标：Hb11g/dl（Hct33%） 11-12g/dl（33-36%） K/DOQI 应在开始治疗的4个月内达到靶目标 开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标，每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐 HD患者，Hb应采取透前标本测定 （证据水平B级）,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（2） 确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症 HD患者：透前Hb不要超过14g/d

6、l，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果 （证据水平C级）,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度： 严重心血管疾病：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛) (证据水平A级) 糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到12g/dl的水平（证据水平C级） 慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高（证据水平C级） 有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的ESA治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl,指南 -1

7、贫血治疗的Hb靶目标,推荐（4） 这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应被用于接受输血者治疗的目标值 （证据水平C级）,指南 -2 贫血治疗时适当的铁目标值,推荐（1） 应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持（或达到）Hb11g/dl，Hct33 （证据水平B级）,指南 -2 贫血治疗时适当的铁目标值,推荐（2） 为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值： 血清铁蛋白100ug/l 低色素性RBC20% 或 CHr 29pg/cell （证据水平B级） 在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值： 血清铁蛋白200-

8、500ug/l 低色素性RBC35pg/cell （证据水平C级）, 肾性贫血的治疗,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（1） Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs） CKD（1-5期） 发生贫血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血 （证据水平A级）,EBPG 2004,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（2） 给药途径：根据患者群和ESA类型而定 HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量（证据水平A级） 未透

9、析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取（证据水平A级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（2续） 由于促红素皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证据水平B级） 在所有的CKD患者中，Darbepoetin无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetin更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级） PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。（证据水平B级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（3）

10、 ESA的给药次数 接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级） CKD腹透和肾移植患者：促红素在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（4） ESA的开始用量 与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因 在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高2030 （证据水平B级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（5） ESA的剂量 根据Hb水平调整 纠正阶段：Hb水平应该每24周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月12g/d

11、l，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少2550。 （证据水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（5续） 维持阶段：当Hb水平稳定时，每12月检测一次 Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C级） 在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频的监测（证据

12、水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成药物治疗贫血,推荐（6） 应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止 CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样 ESA相关的血压升高，控制策略： 透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心 所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物 如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少（证据水平B级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（1） 所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持（或达到）Hb靶目标。 接受血

13、透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量。 （证据水平B级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（2） CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药 尿毒症患者口服铁吸收很差 （证据水平A级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（5） CKD患者应定期评估铁的状态 铁蛋白反映铁储备 低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标 如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID 网织红细胞血红蛋白量(CHr)29pg是第三种评估FID的方法 （证据水平B级）,指南3 贫血治疗应提供最佳透析,推荐（1） 应提供最佳的透析来保证治疗的有效性 透析患者中： 每周三次血透的患者：e

14、KT/v1.2 腹透患者：eKT/v 1.8 （证据水平 B级）,指南4 维生素和辅助剂治疗,辅助治疗的定义是有助于患者对ESA治疗最佳反应的一种治疗形式,指南4 维生素和辅助剂治疗,推荐（1） 除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐 某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益 （证据水平B级）,指南4 维生素和辅助剂治疗,推荐（3） CKD亚群患者（维持性血透患者），可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用 （证据水平B级）,指南5 通过改善营养治疗贫血,推荐 CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良

15、（PEM）的危险，应监测营养状况， PEM会导致贫血 给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分 （证据水平C级）, 对治疗无反应,指南1 不能达到或维持Hb靶目标,推荐（1） 当接受促红素超过300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetin超过1.5ug/kg（100ug/周）治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗 （证据水平B 级）,指南1 不能达到或维持Hb靶目标,推荐（2） 最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏， 绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病

16、（证据水平B级） 自己注射ESA的患者还应检查依从性 （证据水平C级）,指南1 不能达到或维持Hb靶目标,推荐（2续） 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病（如和海洋性贫血，镰状细胞贫血） 维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏） 多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化 其他恶性疾病 营养不良 溶血 透析不充分 某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI） （证据水平B级）,指南2 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血,推荐（1） 如果一个患者用ESAs治疗4周出现以下情况，要高度怀疑PRCA： ESA治疗中，突然，快速出现Hb浓度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周输RBC1-2单位