颈椎病、腰椎间盘突出症康复

1、康复医学,康复医学,第8次课 颈椎病康复与 腰椎间盘突出症康复,教学内容颈椎病康复,基本概念和概述 康复评定 康复治疗 其他问题的处理 康复教育,教学内容腰椎间盘突出症康复,颈椎病康复,基本概念和概述,颈椎病,颈椎病是一种以退行性病理改变为基础的疾患， 是因颈椎间盘退行性变及其继发性病理改变刺激 或压迫周围的神经根、脊髓、血管或其他相关组织，并引起相应的临床症状和体征。 颈椎病好发于中老年人，以4060岁者为多。 颈椎病在长期从事伏案工作者中多见。,解剖生理,颈椎有七个、椎间盘六个； 椎体与椎弓构成椎管，其中容纳八对颈神经与颈髓； 在枕骨与第一颈椎之间和第一与第二颈椎之间无间盘，也无椎间孔；

2、第一、第二颈神经根不通过椎间孔，此二对神经根受刺激或压迫的情况极少见。,1. 颈椎的椎体,颈椎1. 2的椎体除外 颈椎37的椎体特点为椎体较小，其横径大于前后径。 椎体的前上缘形成凹面，其前下缘则形成凸缘与下一椎体的前上缘相接触，防止下椎体向前滑移。 其上面两侧构成钩状突，其下面两侧形成凹面与下一椎体的相应部分构成钩椎关节。 椎体的后部高前部较低，相应的间盘的前部厚而后部则薄。,颈椎的特点,第一颈椎无棘突 第二颈椎棘突大-查体时颈椎定位 第七颈椎棘突长，可活动-查体时颈椎定位 颈椎横突孔：椎动脉穿第六颈椎横突孔上行 椎体上面在横径上凹陷，两侧突起称钩突，下面 在矢状径上凹陷，两侧呈斜坡 钩椎和

3、斜坡构成钩椎关节，增加稳定性，为非负 重部位，容易出现增生 钩椎：前后径11.7mm，斜面宽度5.9mm， 高5.1mm。,2. 椎间盘,颈椎1. 2之间没有椎间盘，整个颈椎只有六个椎间盘； 椎间盘起缓冲外力的作用； 颈椎间盘的总高度约为颈脊椎总高度的2025； 颈椎间盘的前部较后部高, 从而构成颈部的向前曲度； 椎间盘受到压力时, 水外溢致含水量减少； 压力解除后含水量又恢复；,3. 颈椎的关节,各个颈椎之间以五个关节相互连接，其中 包括： 两个后关节 一个椎间盘 两个钩椎关节,4. 颈椎的椎间孔,颈椎的椎间孔为斜行的骨性管，其顶部与底部为上与下椎体的椎弓组成，前壁为相邻上、下二椎体的后部和

4、钩椎关节，后壁为后关节突，其中大部为下椎体的上关节突； 各个椎间孔均为卵圆形，上大下小，其上下径大于前后径。 神经根占据椎间孔的下3/4，其上1/4充填以脂肪组织与小静脉。,5. 颈椎的椎管,椎管的前壁为椎体与椎间盘，两侧方为椎弓根，后方为椎板及关节突。,6. 颈椎的后纵韧带,颈椎的后纵韧带强韧坚固，分为深浅二层，能够防止椎间盘向后突出； 浅层起自颅底，是覆膜的延续，附着于椎体和深层的韧带； 深层在胸椎与腰椎是齿状的，在椎体部狭窄，在颈椎间盘处则向外扩张，它牢固的附着于椎体椎间盘与钩椎关节； 钩椎关节的关节囊韧带起自深层后纵韧带与椎体，此韧带向外下抵止于下一椎体的钩状突起。,7. 黄韧带,黄韧

5、带也叫椎板间韧带，桥架于上下椎板之间； 它起于上一椎板下缘的前面，抵止于下一椎板上缘的背侧。 在中缘处有一裂隙通过静脉，此静脉与椎管内后静脉丛连接。 此韧带向外达到后关节囊，但不参与关节囊的组成。 此韧带富有弹性，屈颈时韧带拉长；伸颈时韧带短缩不向椎管内打摺，也不会嵌夹于椎板之间。 但退变时则向椎管内打摺突出，压迫颈髓成为髓型颈椎病的主要原因之一。,8. 颈神经根,颈神经根含有前根与背根两种神经纤维，发自各相应平面的颈髓。 其纤维斜行向下并逐渐减少其倾斜度，最后至椎间孔附近与脊髓呈直角方向离开椎管。 有时另外发出一束在椎管内向下走行与下一神经根结合。,9. 颈部的交感神经,颈髓内没有交感神经细

6、胞，颈部的交感神经系统均来自颈交感神经节颈上节、颈中节、颈下节。 它们的节前纤维来自胸髓1. 2段（新的观点：节前纤维来自C58的前根）； 节后纤维灰交通枝分别加入颈神经根的前枝与颈神经共同分布；,颈部的交感神经,有的节后纤维直接或者间接加入颅神经，其末梢到咽部、心脏、头、颈、臂的动脉； 有的节后纤维加入脑脊膜返枝进入椎间孔，分布到硬膜、韧带、椎间盘等处； 有的节后纤维分布到颈内动脉，发出分枝到眼窝后部、扩瞳肌与上睑的平滑肌； 也有一部分节后纤维围绕着椎动脉上行分枝到内耳的前庭部分。 从头、颈上肢血管来的痛觉神经纤维也通过交感干与交通枝，因此反射性的刺激交感神经可以引起头、颈、上肢的疼痛。,1

7、1. 椎动脉,椎动脉从颈总动脉的后上方上升，进入上6个颈椎的横突孔，由寰椎横突孔上方穿出并在其侧块部弯转向后方，于枕骨大孔的外缘进入颅腔。 穿透硬膜后走行很短一段即与对侧椎动脉汇合成基底动脉，分枝至小脑、桥脑基底、延脑、大脑枕叶及内耳。 当头向右侧转动时，右侧的椎动脉发生扭曲可使管腔变窄、血流量减少，产生供血部位的脑组织缺血。,椎动脉,在正常情况下，由左侧的椎动脉可以代偿性的血流量增加，不致造成脑缺血； 但左侧椎动脉由于硬化或受骨刺的压迫而狭窄时，不能起代偿作用，因而出现脑缺血的症状，如恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物不清等症状。,病因病理,（一）颈源性疼痛的致病因素 1.解剖学结构与力学 2.日

8、常生活活动 3.生物力学损伤 4.内在因素和诱发因素 5. 颈肩痛病因的临床分类,4.内在因素和诱发因素,4.1 内在因素： 脊柱软组织、骨关节及脊柱椎管内的外伤或病变 如：炎症、肿瘤、压迫性病变、其他疾患； 生理解剖学上的缺陷，可影响生物力学间的平衡， 过早地引起组织退变； 还有生理性因素：如月经前后或怀孕期。 4.2 诱发因素： 天气温度、湿度的变化、体位不良、姿势不正 确、 疲劳、精神过度紧张、肥胖、体力不足、情绪低落 均可诱发颈肩腰腿痛。,5. 颈肩痛病因的临床分类,5.1由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患引起 （1）软组织性疼痛 （2）脊柱骨软骨及关节组织的改变 （3）继发性颈肌改变

9、 5.2由于脊髓或脊神经疾患所引起 5.3由于内脏器官疾患所引起 5.4由于精神因素所引起（神经衰弱或癔症）,临床表现 （一）颈椎病分型,1. 颈型 2.神经根型 3.脊髓型 4.椎动脉型 5.交感神经型 6.其它,（二）颈椎病临床表现,1.临床症状,1.1 神经根受累症状 神经根受累时头、颈、肩、臂、手的疼痛与麻木 为本病的特点； 疼痛向不同部位放射，有的放射至头部；有的放射至耳后或眼窝后部；有的放射至肩、背、前胸沿上臂前臂至手和手指。,神经根受累症状,手和手指有麻木触电感，颈部活动或腹部增压时 症状加重； 但当病人变换体位、压迫痛点、局部热敷也可使 症状有所缓解； 患侧上肢沉重、无力、握力

10、减退、持物坠落等现象； 支配区感觉改变 支配区机肌力改变 支配区反射改变 不同平面神经根受压则其症状表现也不同。,1.2 脊髓受累-症状,脊髓的前方受压则出现两下肢沉重、活动不灵、步态笨拙，逐渐出现痉挛性步态，走路不稳、软弱无力，痉挛及强直多出现在伸肌及内收肌群 膝、跟腱反射亢进,髌与踝阵挛阳性Babinski征阳性或阴性 压迫重者则腹壁及提睾反射消失，一般无括约肌的改变 感觉的改变没有一定平面，痛觉可减退或消失,脊髓的后方受压则出现两下肢沉重、踩棉花感、步态漂浮，象喝醉酒； 单侧脊髓受压则出现BrownSequard征，同侧肢体痉孪、软弱无力、自主运动消失；对侧的感觉障碍，痛觉与温度觉消失，

11、感觉消失平面与患病平面多不一致。,1.3 椎动脉受累症状,主要表现为椎动脉供应区脑组织缺血的症状： 颈性眩晕、恶心、耳鸣、耳聋、视物不清、 头痛，甚至摔倒； 在扭转颈部和颈后伸时症状加重。,1.4 交感神经受累症状,主要表现交感神经受刺激症状： 瞳孔放大、视力模糊、平衡失调 头晕、头痛、恶心、呕吐 呼吸短促 心悸、心前区痛 有时往往误诊为其它内科疾病-冠心病,2. 颈、肩、上肢痛的临床体征,2.1 颈部活动及外形,颈部可以有不同程度的畸形及僵硬现象； 颈部肌肉紧张，颈部活动受限； 颈椎后伸和向病侧弯曲活动受限。 2.2 压痛点 多位于受累的脊神经根及其背枝支配的区域，如 耳后、肩顶、臂外侧、胸

12、前部、肩胛骨内上角、 棘突旁等部位； 病变部位的棘突及棘突旁常有压痛。,2.3 臂丛神经牵拉、椎间孔挤压与叩顶试验,在患者屈曲颈椎的位置，术者一手扶患者头 部，另一手握患肢腕部，二手呈反方向牵引； 若患者有放射性疼痛和麻木感即为阳性，说 明神经根有受压现象； 患者头部向病侧稍偏，术者用左手掌放于患者头顶，右手握拳叩击左手手背； 用双手在患者头上加压使椎间孔压缩变小，使已经受压的神经根进一步受到较大的挤压，患肢出现放射性疼痛为阳性体征。,2.4 感觉改变,颈神经根受刺激时其所分布的皮区出现疼痛过敏； 当产生压迫时则表现为麻木或感觉消失； 2.5 腱反射的改变 上肢以检查肱二头肌与肱三头肌腱反射为

13、主； 支配该肌腱的主要神经受到刺激时腱反射活跃或 亢进；减退或者消失；,2.6 肌力及肌容积的改变,神经长期受到压迫后，轻者其所支配的肌肉力 量减弱，重者则肌肉明显萎缩； 用卷尺在特定部位测量双侧上肢的周径，可以 发现肌容积的改变。,3. 影像学改变,3.1 X线平片：在辅助诊断上有重要意义。 一般多采用正、侧、斜三种投照方法。必要时 可附加前屈位和后伸位的侧位X线照片； 3.2 MRI或CT：对诊断颈椎综合征有重要意义。 可诊断发育性椎管狭窄及间盘突出，并可以定位。,颈椎病的诊断,（一）病史信息,1.疼痛史 疼痛现病史 疼痛既往史 疼痛的诱因 疼痛治疗史,2.临床症状,有无眩晕、耳鸣、头痛；

14、 有无上肢症状； 有无下肢症状； 有无鞍区症状； 有无头颈部外伤史； 有无感冒史。,（二）临床检查,1.专科检查 （1）姿势检查 1）坐位姿势 2）站立位姿势,2. 常规检查,（1）颈、肩部运动功能检查 颈前屈、侧屈活动范围 颈部伸展运动范围 颈部左右旋转活动范围 （2）神经系统功能检查 感觉28对感觉关键点 肌力-上肢5对关键肌 反射-上肢3对反射,3.影像学检查 X线片 MRI CT 4.其他检查 TCD BMD ESR CRP HLA-B27,康复评定,康复评定,1. 疼痛评定 （1）VAS评定(目测类比量表法)-10分 0|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|10 无痛 剧痛 在此

15、线段上表示出自己的疼痛点,（2）简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,MPQ 评定根据疼痛的生理感觉、病人的情感因素和认识成分等因素设计, 能准确评价疼痛的性 质和强度。 SF-MPQ是在MPQ基础上简化而来，由11个感 觉类和4个情感类对疼痛的描述词及现时疼痛强 度（PPI）和VAS组成。 SF-MPQ评定法是国际上常用的疼痛评定法。,2.根型颈椎病评定表（总评分 20分） 3.脊髓型颈椎病评定表（总评分17分） 4.颈残疾指数表 颈残疾指数（Neck Disability Index NDI ）表-Vernon ， Mior ， 1987,康复诊断,感觉功能 运动功能 ADL能力 社会

16、参与能力,康复治疗,（一）康复教育,1.良姿位 2.低枕 3. 运动疗法 4.自我保健,（二）康复治疗,1.物理治疗 2.中医中药 3. 药物治疗 4.矫形支具-颈领或颈托 5. 封闭疗法,1.物理治疗,1.1颈椎牵引技术 牵引治疗参数 牵引体位 坐位 斜卧位：适用于心肺功能不好的患者 平卧位：平卧时全身肌肉松弛时牵引效果好 牵引角度 使患者头部向前微屈，并与身体垂直轴呈1530度， 牵引力应来自患者额前方，使牵引力作用于颈椎后 关节。,牵引重量,一般从轻重量（2.53kg）开始； 逐渐增加牵引重量至体重的10或以病员能 耐受为限。 牵引时间、牵引频度 每次1530分钟； 每日12次。,1.2

17、 关节松动术,1.2 Maitland技术（关节松动术） 分离牵引 垂直按压脊突 侧方推脊突 垂直按压横突 垂直松动椎间关节 屈伸摆动 侧屈摆动 旋转摆动,1.3 McKenzie力学治疗技术,颈后缩与后缩加压 颈后缩伸展运动 卧位颈后缩伸展运动 颈牵引与旋转运动 颈伸展松动术 颈后缩与侧屈运动 颈侧屈松动术 颈后缩与旋转运动 颈旋转松动术 颈屈曲运动 颈屈曲松动术 颈椎牵引,1.4 Mulligan治疗技术,自然体位下小关节滑动技术 维持自然体位下小关节滑动技术（节段性运动） 自然体位下小关节滑动技术（自我运动）,1.5 理疗技术,高频电疗：超短波、微波 低中频电疗：低周波、中频电疗、干扰电

18、疗 光疗：远红外线、偏振红外光 传导热疗法：蜡疗、局部热敷 冷疗法：局部冰敷 直流电离子导入等疗法,2.中医中药,2.1中医推拿 2.2中药外治 2.3针刺、灸法 2.4拔罐 2.5穴位注射 2.6中药熏蒸,3. 药物治疗 常用药物 消炎镇痛药 解除痉挛药 神经营养药 中药 4.矫形支具-颈领或颈托 5. 封闭疗法,腰椎间盘突出症康复,基本概念和概述,一、基本知识,腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核脱出症。 腰椎间盘突出症是由于创伤、劳损、退变等多种原因，使纤维环破裂、髓核内容物突出，压迫神经根所引起的综合症。 腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛疾病之一。,一、基本知识,1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。 1911、1922年，Middleton、Adson先后单例报道。 1934年，Mixter,et报道了19例手术，腰椎间盘突出症开始为医学界所重视。,（一）腰椎间盘突出与腰痛,人的一生中，7080有过腰痛的经历，在45 岁以下人群中最常见的引起限制活动的原因是 腰痛； 腰痛的首次发作在 25岁左右，35岁时明显， 4045岁达到高峰，发病率呈上升趋势； 腰椎间盘突出是引起腰痛的