诊断步骤和诊断思维.ppt

1、临床思维病案分析,男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。,查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg,发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面

2、潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。,两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思

3、考的？,一、临床诊断 （一）临床诊断过程和临床思维 1问诊（采集病史、社会、家庭、心理因素）体格检查有选择的器械检查和实验室检查,2初步诊断修正诊断出院诊断（相对性）（漏诊、误诊） 3诊断验证（诊断性治疗、疗效观察、手术、病理） 临床思维过程贯穿在诊断全过程 综合分析：去伪存真、由表及里、由此及彼，分散、零乱整理加工，形成假说，不断反思 丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维方法 逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思维 临床实践和经验积累,（二）注意事项,1器质性还是功能性？ 2病因？ 病理解剖、病理生理诊断（分型、分期） 机能状态 合并症 3除外诊断法（鉴别诊断）“一元论”的原则 4

4、用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则 5合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性 6应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断,三、临床治疗,（一）临床治疗方案选择的思维过程 （1）以人为本 （2）最佳证据 治疗作用和副作用，卫生经济学 （3）个体化原则 （4）心理治疗 （5）预防为主：非药物治疗，一级、二级预防,（二）常用治疗方法及其评价,（1）根据治疗目的：根治性、支持疗法、对症治疗、姑息疗法、预防性治疗、康复性治疗、诊断性治疗。 （2）根据治疗手段：手术、介入、内镜、药物、非药物、心理、饮食疗法 （3）治疗效果分析与观察,四、循证医学与批判性思维,批判性思维是有意识地用怀疑甚至否定的态度审视和

5、分析治疗领域中一切现存的事物和关系，并进而产生新创意的一种心理操作过程。 巴尔扎克：“打开一切科学的金钥匙都毫无异议地是问号，我们的大部分伟大发现都应归功能如何，而生活的智慧大概就在于逢事都问个为什么。”这在本质上就是批判性思维。 唯物辨证法最伟大的规律就是否定之否定的规律。肯定与否定的斗争不断地推动事物螺旋式或波浪式地前进和上升。,物性批判性思维（仪器、设备、药品等） 结构 有无不合理、不紧凑、不简洁？ 功能 有无不实用、不快捷、不多样？ 材料 有无不经济、不耐用、不易得？ 样式 有无不美观、不适宜、不醒目？ 理性批判性思维（学说、理论、假说、结构、方法等） 原理 有无不科学、不现代、不完善？ 例证 有无不详细、不真实、不丰富？ 方法 有无不易学、不先进、不可靠？ 结论 有无不全面、不准确、不成立？,循证医学（Evidence-Based Medicine）的新概念逐渐引入临床医学领域，短短的10年中日趋成熟，在医学哲学和临床