溶血性贫血.ppt

1、,溶血性贫血,总论,溶血性贫血（HA）简称溶贫，指先天性或后天性因素使血液循环中的红细胞破坏，超过骨髓代偿能力，导致以贫血、黄疸或伴有脾肿大为主要临床表现的一组疾病的总称。,溶贫的分类,按起病的急缓分为：急性溶贫、慢性溶贫。 按溶血部位的不同分为：血管内溶血、血管外溶血 按病因和发病机制的不同分为：遗传性和获得性两大类。,溶贫的实验诊断,外周血： Hb浓度降低； 红细胞寿命缩短； 网织红细胞明显增多； 异形红细胞出现较多； 血中游离Hb浓度增加； 血清间接胆红素增加； 尿胆原阳性； 尿含铁血黄素试验阳性；,骨髓： 骨髓红系增生明显活跃； 粒红比例缩小或倒置；,确定主要的溶血部位： 血管内溶血；

2、 血管外溶血； 确定溶血病因以明确诊断 遗传性溶血性贫血； 获得性溶血性贫血； 药物所致溶血性贫血； 机械性损伤所致溶血性贫血；,红细胞膜缺陷溶血性贫血,红细胞有特殊的膜结构，当其发生变化时会影响红细胞的性能，缩短红细胞的生存期。,遗传性球形红细胞增多症（HS）,临床表现： 贫血 黄疸 肝脾肿大,血象 血片中红细胞呈球形，大小比较均一，中央淡染区消失，颜色变深； MCV，MCHC，网织红细胞增加； 骨髓象 骨髓红细胞系统增生活跃,球形红细胞,渗透脆性试验 本病红细胞渗透脆性试验增高 红细胞膜电泳分析 红细胞膜蛋白定量测定 分子生物技术应用,红细胞渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵

3、抗力。 红细胞抵抗力越小，渗透脆性增加。,诊断： 临床症状 血涂片中小球形细胞大于10% 红细胞渗透脆性增加 阳性家族史,鉴别诊断 与自身免疫性溶血性贫血所致继发性球形红细胞增多相鉴别。 自身免疫性溶血性贫血Coombs试验阳性,遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）,血象： 轻重不等的贫血 椭圆形红细胞比例大于25% 骨髓象： 骨髓红细胞系统增生活跃,椭圆形红细胞,红细胞渗透脆性试验：增高 自身溶血试验：增高 红细胞膜蛋白电泳分析：异常结果 分子生物学方法：某些膜蛋白基因突变,自身溶血试验及纠正实验 RBC在37孵育48小时，由于ATP缺乏可导致溶血，称为自身溶血试验。孵育时加入葡萄糖或ATP，观

4、察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。 膜缺陷患者溶血度增加，加纠正物可被纠正。,诊断 临床表现：贫血；肝、脾肿大 椭圆形红细胞比例大于25% 骨髓象红系增生活跃 有阳性家族史（无阳性家族史时若外周血椭圆形红细胞大于50%也可明确诊断）,阵发性睡眠性血红蛋白尿症,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）： 获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷 所致的溶血性疾病。 造血干细胞的糖化磷脂肌醇-锚（GPI-A）基因突变 出现自身补体敏感性增高的异常红细胞 慢性血管内溶血 睡眠有关的间歇性溶血发作，以血红蛋白尿为特征,血象 贫血 网织红细胞增高 可见有核红细胞、红细胞碎片 白细胞、血小板减少 半数患者全

5、血细胞减少 骨髓象 半数以上患者三系增生活跃，以红系造血旺盛,实验室检查 尿含铁血黄素试验阳性 PNH筛检试验：蔗糖溶血试验 PNH确诊试验：酸化血清溶血试验 流式细胞术检测：外周血中CD55、CD59阴性中性粒细胞和红细胞大于10%,蔗糖溶血试验 根据PNH患者的红细胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体敏感性增强，经孵育，补体与红细胞结合加强，蔗糖溶液进入红细胞，导致渗透性溶血。 酸化血清溶血试验 PNH患者体内存在对补体敏感的红细胞，红细胞在酸性的正常血清中孵育，补体被激活，PNH红细胞被破坏产生溶血，而正常红细胞不被破坏，无溶血现象。,流式细胞术：一种细胞分选或分析技术。即以荧光素标记抗体结

6、合相应细胞，用激光束激发单行流动的细胞，根据细胞所携带荧光(强度或类别)进行分选或分析。,诊断 临床表现符合PNH 血管内溶血性贫血 标准化的酸化溶血试验 流式细胞仪检查,红细胞酶缺陷性溶血性贫血,糖酵解途径的酶缺乏 戊糖磷酸旁路代谢的酶缺乏 核苷酸代谢的酶缺乏 以葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症最为常见,葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症 蚕豆病 急性溶血性贫血 新生儿高胆红素血症 先天性非球形红细胞性溶血性贫血,检查 溶血的检查 G6PD缺乏的筛检试验 1.高铁血红蛋白还原试验 2.荧光斑点试验 3.硝基四氮唑蓝试纸片法,高铁血红蛋白还原试验 在血液中加入亚硝酸盐使红细胞中的亚铁血红蛋

7、白变成高铁血红蛋白，正常的红细胞G6PD催化戊糖旁路脱氢，通过递氢作用使高铁血红蛋白还原成亚铁血红蛋白，通过比色观察还原的多少。,实验室诊断标准 筛检试验两项中度异常 一项筛检试验中度异常，伴明确的家族史 一项筛检试验中度异常，伴Heinz小体生成试验阳性并排除其他溶血病因 一项筛检试验严重异常 定量测定G6PD活性较正常平均值低40%以上,红细胞丙酮酸激酶缺陷症 因PK基因缺陷导致红细胞内无氧酵解途径中常见的PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血。,检验 筛检试验：PK荧光斑点试验 酶活性定量试验：PK活性检测 中间代谢产物测定： ATP 2,3DPG PEP 2PGA,实验室诊断标准 P

8、K荧光斑点试验结果为PK活性缺乏 PK活性定量测定为纯合子范围 PK活性定量测定为杂合子范围，伴明显家族史和2,3-DPG两倍以上增高或中间代谢产物改变,血红蛋白病,血红蛋白病是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变，引起血红蛋白功能异常所致的疾病。 珠蛋白生成障碍性贫血：珠蛋白合成不足 异常血红蛋白病：基因突变所致珠蛋白氨基酸构成异常。,珠蛋白生成障碍性贫血也称为地中海贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血,珠蛋白生成障碍性贫血,轻型杂合子珠蛋白生成障碍性贫血 无贫血症状； 血片中可发现少量靶形红细胞； RBC脆性试验轻度降低； HbA2轻度增高；,重型纯合

9、子珠蛋白生成障碍性贫血 父母双方均为携带者，出生后贫血进行性加重 临床表现：发热、腹泻、黄疸、肝脾肿大 骨髓造血功能代偿性增生出现地中海面容,中间型珠蛋白生成障碍性贫血 轻度至中度贫血,珠蛋白生成障碍性贫血,1个基因异常2个基因异常 无症状或轻度贫血,3个基因异常 多余的链聚合成HbH（链形成的四聚体4） 血红蛋白电泳出现HbH和Barts带 可见HbH包涵体 血象：出现小细胞低色素性改变，靶形红细胞增多,4个基因异常 完全无珠蛋白生成，即胎儿水肿综合征，胎儿多死于宫内。 多余的4条链聚合成Hb Barts 血红蛋白电泳Hb Barts大于90%，有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。,检

10、验,血象 贫血轻重不等 红细胞大小不均 靶形红细胞和异形红细胞增多 红细胞脆性减低 骨髓象 红细胞系统增生活跃，粒红比例倒置,血红蛋白电泳 珠蛋白生成障碍性贫血 HbF增加及HbA2增加 珠蛋白生成障碍性贫血 HbH或Hb Barts增加,镰状细胞贫血：出现异常的血红蛋白S所引起 的溶血性贫血。 纯合子：镰状细胞贫血 杂合子：红细胞镰状性状 双杂合子：血红蛋白S-珠蛋白生成障碍性贫血,检验,血红蛋白降低；网织红细胞增加； 红细胞大小不均；可见小细胞、大细胞、异形细胞、多染性红细胞、有核红细胞、靶形红细胞等，但镰形红细胞不多见； 血红蛋白电泳HbS占80%以上 基因诊断,诊断,阳性家族史 血红蛋

11、白电泳 镰变试验阳性 临床表现 贫血 易感染 肝、脾肿大 心肺功能受损 肾脏受累,血红蛋白E病,出现异常的血红蛋白E所引起的溶血性贫血。 HbE纯合子：轻度贫血；脾轻度肿大；易感染；血片中可见大量靶形红细胞；血红蛋白电泳显示以HbE为主； HbE特征：无临床特征；血红蛋白电泳HbE约30%-45%； HbE/珠蛋白生成障碍性贫血：血红蛋白电泳显示HbE明显增多，HbF增加；,不稳定血红蛋白病,由于控制血红蛋白的肽链的基因发生突变，某些维持稳定性的氨基酸被取代或缺失，致使血红蛋白结构不稳定所致的溶血性贫血。 诊断 异丙醇试验阳性 变性珠蛋白小体检查和热变性试验阳性 结合临床表现,免疫性溶血性贫血,红细胞表面结合抗体和补体而引起溶血 反应所致的贫血。 自身免疫性 同种免疫性 药物免疫性,自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 温性抗体 37 IgG 温抗体自身免疫性溶血性贫血 冷性抗体 20 IgM 冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿,实验室检查 血象：RBC 、HB 、RBC大小不等、可见球形RBC和有核RB