优化院内感染的早期诊断和治疗ppt课件VIP

1、病情恶化 还是 痊愈回家,GO HARD GO HOME Optimising the early diagnosis and treatment of nosocomial infections,全球约12%27%（英国）的ICU患者是因严重脓毒血症入院 更多患者在ICU中获得严重脓毒血症（特别是复合外伤患者） 抗生素研发面临停滞 聪明的细菌有个魔球（杂交性、获取遗传物质）,背景,高效的广谱抗生素的广泛应用导致细菌耐药性增加 我们必须谨慎而合理地使用抗生素！,初始治疗正确 敏感性的地区差异 降阶梯治疗 抗生素治疗疗程 总结及要点,纲要,Garnacho-Montero J, Garcia-G

2、armendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial

3、treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200. Ireg

4、ui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy

5、and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J, Rello J, Ochagavia A, Garnacho J, Alcala MA. Community-acquir

6、ed bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcom

7、es in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy o

8、f early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288. Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for se

9、vere sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535. MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.,初始治疗正确,有显著证据表明：正确选择抗生素比其它任何ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命,不恰当的抗生素治疗,Micek et a

10、l . Pharmacotherapy 2005;25:26-34,* p0.05,*,*,*,病死率 (%),*,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Micek (n=102),Harbarth (n=904),Garnacho (n=406),Dhainaut (n=1690),恰当的抗生素治疗,不恰当的抗生素治疗,抓住重点：PROWESS研究中的社区获得性肺炎,Rello J, Rodriguez A. Crit Care Med 2005;33:1149,3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利） 319例存在不合理用药 30天所有原因病死率20%（不

11、合理组） vs. 11%（合理组） 对各医疗中心和参数进行调整 Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058,Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6,Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:35103515,铜绿假单胞菌血行性感染：预测30天病死率的参数,以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患者的生命：,总结 初始治疗正确,活化蛋白C 严格控制血糖 低流量吸氧 在脓毒血症时使用小剂量激素 混合静脉血氧监测,以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用

12、抗生素可以挽救更多患者的生命：,总结 初始治疗正确,活化蛋白C 严格控制血糖 低流量吸氧 在脓毒血症时使用小剂量激素 混合静脉血氧监测,PROMPTLY,耐药性的地区差异,了解当地的病原体及其敏感性 有助于合理选择抗生素,肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌的抗生素敏感性(MYSTIC data 2006),亚太地区产ESBL的大肠杆菌 （n918）和克雷伯杆菌（n850）菌株,印尼,菲律宾,在亚洲国家， 产ESBL大肠杆菌 （n918）和克雷伯杆菌（n850）占20-40,ICAAC 2007 Poster E 277 SENTRY,各地区 ESBL的流行情况,产ESBL的克雷伯杆菌占10

13、.1 产ESBL的大肠杆菌占3.9,ESBL流行情况地区差异显著,产ESBL菌株 (%),0,5,10,15,20,25,30,35,40,北美洲,拉丁美洲,欧洲,中东/非洲,亚太,全世界,大肠,肺克,Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:60813,病原体的预测：不同地区的ICU,Namias et al. J Trauma 2000;49:638645,病原体预测：同一医院不同的ICU,覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖,问题,降阶梯,观念的逻辑延伸,如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验性选择初始的抗生素治疗方案

14、使用广谱抗生素覆盖所有可能的病原体 在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗生素 缩短抗生素疗程,降阶梯,抗生素的疗程,肠道细菌量,体内外细菌较人体细胞数量多 人体细胞数：101015 体内外细菌数：1001015 抗生素并不能杀死全部细菌,27例VAP病人-临床指标缓解,抗生素治疗天数,平均对数 CFU/mL,-1,0,1,3,5,7,0,3,6,9,15,抗生素治疗天数,白细胞计数 x 103/L,9,10,11,13,15,17,0,10,12,14,16,2,4,6,12,14,16,12,2,4,6,8,Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;16

15、3:13711375,抗生素治疗疗程,PaO2:FiO2 ratio (KPa),20,30,40,50,0,10,12,14,16,25,35,45,2,4,6,8,抗生素治疗天数,抗生素治疗天数,最高体温 (C),37,38,40,0,10,12,14,16,39,2,4,6,8,Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375,抗生素治疗疗程,27例VAP病人-临床指标缓解,前瞻性的、随机的、多中心研究 比较抗生素治疗短疗程（8天）和长疗程（15天）的疗效 微生物学证实为VAP的病例（支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷或c

16、ombicath） 接受恰当的早期经验性治疗 第8天前双盲 主要终末点（28天） 病死率 肺部感染复发 抗生素使用,抗生素治疗疗程,Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598,生存率,0,10,20,30,40,50,60,支气管镜检查后天数,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,15天,8天,Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598,抗生素治疗疗程,CPIS 6 : “标准时间” vs. 3 天 环丙沙星,主要结果：ICU病死率相同 但是：ICU住院时间缩短，30天死亡率降低，耐药率 15 vs 35 评价: 研究规模小，病人低危 .,抗生素治疗疗程,总结疗程,缩短抗生素疗程成为国际趋势 假单胞菌所致VAP大概需要7-10天 葡萄球菌血症需要2-3周 在我们单位很少使用超过7天多数为5天 只有对感染源进行控制,总结及要点,以上资料表明，与以下几方面相比，正