食管手术的麻醉-刘爱英

1、食管手术的麻醉,郑州市第七人民医院 麻醉科 刘爱英 郑州市心血管病医院,2015-10-15,内容提要,一、食管的解剖 二、食管手术的麻醉 ：麻醉前评估、术中监测与管 理、麻醉恢复、术后并发症等 三、食管癌手术的麻醉： 气道管理与术后呼吸并发症 液体管理与并发症（禁食指南） 术中麻醉平稳与吻合口并发症及“代食管”的血供 胸硬膜外镇痛在减少术后并发症中的特殊作用,2015-10-15,一、食管的解剖,食管是长管状的器官，是消化道最狭窄的部分。它的上端在环状软骨处与咽部相连接，下端穿过膈肌14厘米后（约11或12胸椎水平）与胃贲门相接。成人食管直径约2cm，总长25cm。从门齿到食管入口处的距离约

2、15厘米，到贲门约40厘米。 食管走形：在颈部位于气管后，进胸后微向左侧移位，在主动脉弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通过膈肌。 三个狭窄：分别位于颈部环状软骨水平（入口）、邻近左侧支气管水平与穿过膈肌水平（出口）。,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,食管的分段：食管外科将食管人为地分为三段：颈、胸、腹 三段，胸段又分上、中、下三段 。 颈段：是指由食管开始端即环状软骨水平至进胸水平(C6T1) 即颈静脉切迹平面，长约5厘米； 胸段：即胸廓内部分(T110)，上接食管颈段，下至膈肌食 管裂孔，长约15厘米； 胸段食管又分三段： 胸上段自胸廓上口至气管分叉平

3、面（上界距门齿24cm）; 胸中段自气管分叉平面至贲门口全长的上12（下界距 门齿32cm）； 胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下12 （下界距 门齿40cm）,2015-10-15,腹段：即膈肌水平以下，上接胸段，下接胃贲门部，与肝左 叶后缘相邻，长度仅13厘米。 通常将食管腹段包括在胸下段内。 胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面。 除腐蚀性食管炎外，其他疾病引起的食管溃疡，多发生在食管的中、下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段癌不易区分。,2015-10-15,2015-10-15,二、食管手术的麻醉,食管手术(eso

4、phageal surgery)的麻醉应考虑患者的病理生理、并存的疾患与手术性质。大部分食管手术操作复杂。术前返流误吸造成呼吸功能受损伤、食管疾病本身影响进食造成营养不良。食管疾患常伴吞咽困难与胃食管返流，因而气道保护是食管手术麻醉应考虑的重点。,2015-10-15,（一）麻醉前评估,食管手术术前访视中应注意的问题主要有以下三方面： 食管返流、肺功能与营养状况。 1.返流误吸 食管功能障碍易引起返流，长期的返流易导致慢性误吸。对有误吸可能的患者应进行肺功能评价并进行合理治疗。返流的主要症状有烧心、胸骨后疼痛或不适。对返流的患者麻醉时应进行气道保护。预防措施：快速诱导时应采用环状软骨压迫的手法

5、，或采用清醒插管。麻醉诱导时采用半坐位也有一定帮助。,2015-10-15,2.肺功能评估 食管疾患引起返流误吸的患者多存在肺功能障碍。恶性食管疾患的患者常有长期吸烟史。对这些患者应行胸部X线检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。术前应行胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素改善肺功能。 3.营养状况评估 食管疾患因吞咽困难导致摄入减少，加上恶性疾患的消耗，患者有不同程度的营养不良。营养不良对术后恢复不利，因此术前应改善患者的营养状况（白蛋白、静脉高营养等）。,2015-10-15,（二）术前药,食管手术术前药的使用原则与一般全身麻醉术前药的使用原则相同。由于返流误吸的可

6、能增加，这类患者术前镇静药的用量应酌情减量。由于手术刺激造成分泌的增加，抗胆碱药(阿托品0.4mg或胃肠宁0.2mg肌肉注射)的使用非常必要。为防止误吸还应使用抗酸药(西咪替丁或雷尼替丁)与胃动力药。,2015-10-15,（三）监测,手术需要的监测水平主要根据患者病情、手术范围、手术方式以及手术中发生意外的可能性大小确定。麻醉医生的经验也是决定监测水平的影响因素。常规监测心电图、血压与血氧饱和度（呼末二氧化碳、体温等）。应建立可靠的静脉通道。对需要长时间单肺通气的患者与术中术后需要严密观察心血管功能的患者应行有创血压监测。液体出入量大以及手术对纵隔影响明显的应考虑中心静脉置管（注：术后静脉高

7、营养，应常规使用）。,2015-10-15,（四）内镜食管手术的麻醉,大部分食管手术术前需要接受胃镜检查明确病变的位置与范围。在食管狭窄病例，胃镜检查还能起到扩张性治疗的作用。电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂，大多数病例仅在表面麻醉下接受胃镜检查。由于患者存在一定程度的吞咽困难，胃镜检查中镇静药的使用应谨慎。使用镇静药一定要保留患者的气道保护性反射。对不能配合表面麻醉的患者可实施全身麻醉。选择较细的气管导管固定于一侧口角一般不妨碍胃镜检查。根据气管插管的难易程度可选择清醒插管与静脉快速诱导插管。麻醉维持可采用吸入麻醉、静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉，为保证患者制动，可采用中短效肌肉松弛药。手术结束

8、后拮抗肌肉松弛药，待患者完全清醒后拔管。,2015-10-15,胃镜检查术后疼痛很轻，术后镇痛的意义不大。对返流明显的患者应采用半坐位。 在病情严重不能耐受手术的患者，为解决吞咽问题可采用食管支架技术。食管支架的放置不需开胸，一般在胃镜辅助下放置。食管异物的取出同样多在胃镜辅助下实施，不需开胸。,2015-10-15,（五）开胸食管手术的麻醉,食管手术采用的手术入路较多，腹段食管手术仅通过腹部正中切口即可，麻醉原则与腹部手术麻醉相同。大部分食管手术为胸段食管手术，需要开胸，部分手术甚至需要颈胸腹部联合切口(如Ivor Lewis手术)。由于左侧主动脉的干扰，食管手术多采用右侧开胸。,2015-

9、10-15,开胸食管手术的麻醉一般采用全身麻醉。应根据手术范围与患者病情选择使用麻醉药。范围大的手术还可考虑胸部硬膜外麻醉辅助全身麻醉用于术后镇痛。 麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。为方便手术操作，开胸手术应尽量使用隔离通气技术。,2015-10-15,手术中麻醉医师应了解外科医师的操作可能带来的影响，并与外科医师保持密切交流。手术操作可能导致双腔管或支气管堵塞囊位置改变影响通气，对纵隔的牵拉与压迫可导致循环功能的剧烈变化。手术中遇到上述情况，麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。 手术近结束时应留置胃管，胃管通过食管吻合口时应轻柔，位置确定后应妥善固定，避免移动造成吻

10、合口创伤。留置胃管的目的在于胃肠减压，保护吻合口。,2015-10-15,（六）麻醉恢复,由于存在误吸的可能，拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复，完全清醒时进行。因此，拔管前应拮抗肌肉松弛药，提供良好的术后镇痛。 拔管时机的选择需考虑患者病情与手术范围。术前一般情况好，接受内镜检查、憩室切除等短小手术的患者多在术后早期拔管。气管食管瘘手术后气道需要一段时间的支持，因此拔管较晚。为促进呼吸功能恢复，拔管前应有良好镇痛。对于不能短时间内拔管的患者应考虑将双腔管换为单腔管。换管一般在手术室进行，换管要求一定的麻醉深度。采用交换管芯的方法较简便，一些交换管芯还能进行喷射通气。有条件时亦可在气管镜帮助下换管

11、。,2015-10-15,（七）术后并发症,食管手术后并发症主要来自三方面： 术前疾病影响导致的并发症 麻醉相关并发症 手术相关并发症。 术前因返流误吸造成肺部感染、继发性哮喘使肺功能降低的患者术后拔管困难。营养不良的患者肌力恢复慢易造成术后脱机困难。 麻醉相关的并发症主要为：麻醉诱导与拔管后的误吸。 手术相关并发症与手术方式有关：吻合口漏、术后吻合口瘢痕形成、食管穿孔。,2015-10-15,三、食管癌手术的麻醉管理,食管癌根治术一直为大型外科手术，并发症和死亡率高于其他手术。因此，当代食管癌的外科治疗策略也对麻醉提出了更高的要求，其中许多问题需要食管外科医师与麻醉医师共同关注。 (一)术中

12、呼吸道管理与术后呼吸道并发症的发生 食管癌根治术的常见致命性并发症为呼吸道并发症，包括肺不张、吸入性肺炎、肺部感染、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征。主要危险因素包括年龄、全身营养状况、术前肺功能指标、术前辅助放化疗、术前呼吸循环系统合并症及术中呼吸循环的稳定状态等。,2015-10-15,1单肺通气(one-lung ventilation，OLV)病理生理变化及通气策略：肺脏在生理状态下通气血流（简称 V/Q）呈空间性分布，通气依血流灌注由中心向外周梯度变化，无论何种体位，V/Q 均能匹配良好。然而，食管癌手术时需依赖单肺通气实现术侧肺萎陷以显露手术野。此时，V/Q 匹配必然发生改变，由此可引发

13、一系列全身与局部的病理生理变化。 根据病理生理学的机制，将肺萎陷分为压缩性肺不张及吸收性肺不张。压缩性肺不张形成条件包括麻醉诱导致膈肌运动减弱，肺脏及腹腔脏器在重力作用下挤压而成，通常迅速形成，此时由于肺泡腔内尚残存气体，较易复张，复张压力仅需 10-12 cmH2O。 吸收性（阻塞性）肺不张则较为迟缓，常与低潮气量并吸入气中的氧浓度分数有关。通常低 V/Q区域的肺泡仅由吸入性气体维持扩张状态，血流灌注加速氧气转运，速度远快于由上呼吸道进入肺泡的速度。由于氧气快速弥散能力及跨膜压力梯度，最终导致肺泡内气体被“吸光”继而萎陷。肺复张较为困难，需要正压力达 30-35 cm H2O。,2015-1

14、0-15,尽管当今术中缺氧发生率已明显降低，但无论何种体位，术中缺氧仍始终伴随着胸外科手术。传统观念主张，应用纯氧预防并缓解 OLV 期间缺氧，最大限度地维持通气肺的血流灌注，进而改善外周组织氧合。但研究表明 FiO2 过高或过低都会引发急性肺损伤 (acute lung injury，ALI)。 目前认为：FiO2 等于或低于 0.6 通常被认为具有良好的耐受性与安全性。OLV 期间，通气肺吸入高浓度氧气可能导致氧自由基 及氮自由基释放，损伤肺泡细胞并最终导致 ALI。OLV 后，通气复张肺也可引发氧化应激反应，即缺血再灌注损伤。,2015-10-15,导致 ALI 的危险因素: OLV、菌

15、血症、误吸和输血、高潮气量或机械通气压力过高。 保护性肺通气策略 (protective lung ventilation，PLV) 包括：潮气量 6-8 ml/kg 吸气相平台压力低于 30-35 cmH2O 联合呼气末正压力 (PEEP) 允许高碳酸血症 PEEP的设置无固定数值，应结合以下指标综合评价：是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力。一般从低水平开始逐渐上调，常用5-10cmH2O。,2015-10-15,允许高碳酸血症：在对潮气量和平台压限制后，肺泡分钟通气量降低，PaCO2随之升高。为防止气压伤不得已而为之，属非生理状态。 注意：PaCO2上升速度不能太

16、快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用，可接受范围：PH7.2，PaCO270-80mmHg。PaCO2过高增加呼吸频率，PH过低适当补碱。 此外，精确的气管插管与满意的肺隔离效果是减少 ALI 和低氧血症的重要保障。双腔支气管插管、单侧支气管阻断器及常规纤维支气管镜检查有助于降低 OLV 期间低氧血症的发生率。,2015-10-15,Michelet 等研究不同通气策略对食管癌患者术后炎性因子水平的影响差异，发现传统 OLV 高潮气量（9 ml/kg）并呼气末零压力 (zero end-expiratory pressure，ZEEP) 组与 PLV 低潮气量 (5 ml/kg) 并 PEEP

17、5cmH2O 压力组比较，PLV 组患者比传统 OLV 组结束时及术后 18 h 血清中白介素 1、6 和 8 水平较低，氧合情况更佳，而且术后机械通气持续时间更短。目前，多数研究结果均推荐胸外科 ALI 高危患者 OLV 过程中采用 PLV。鉴于胸外科手术患者均具有 ALI 风险，是否均应选择 PLV 尚存在争论。,2015-10-15,2术前禁食、禁水理念的更新：由 Mendelson 首先提出的“产科麻醉过程中发现胃内容物误吸入肺”从而引发诸如呼吸困难、发绀及心动过速等类似急性呼吸衰竭表现的 Mendelson 综合征的概念，距今已经 60 余年。此理念对外科手术患者术前管理常规迄今都有

18、着深远的影响，以致术前午夜后禁食禁水直至麻醉诱导开始的观念，仍然根深蒂固。 术前较长时间的禁食禁水可出现以下问题：(1)以饥饿为主要原因的机体应激反应：(2)胃肠黏膜屏障的损伤，甚至细菌易位，从而引起肠源性肺部并发症的发生。自 Maltby 等 1986 年报道术前 2h 嘱患者饮清水不影响手术安全性以来，随着研究的不断深入，越来越多国家修改了麻醉规范。,2015-10-15,成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2014) 左云霞，刘斌（执笔人/负责人），杜怀清，连庆泉，吴新民，张建敏，陈煜 一、概述 患者在接受深度镇静或全身麻醉时，其保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失。食道扩约肌的松弛使得胃内容物极易返流至口咽部，一旦误吸入呼吸道内，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，导致患者通气换气功能障碍，治疗困难，死亡率极高。如果接受局部麻醉的患者在围麻醉期发生意识障碍或需使用静脉镇静镇痛药物时，其发生返流误吸的风险也非常高。,2015-10-15,有文献报道，成人麻醉相关返流误吸的发生率约为5/10 000，儿童麻醉相关返流误吸的发生率是成人的2倍，而新生儿及婴儿麻醉相关返流误吸的发生率则更高，是儿童的10倍1。因此麻醉前禁食问题应当引起麻醉医师、相关专科医师以及患者和家属的高度重视。然而，对于婴幼儿、儿童和个别成人，过长的禁食时间，可使患者口渴和饥饿等不