ARDS诊断治疗指南-讲义

1、ARDS诊断和治疗指南(2006中华医学会重症医学分会),杨 毅 邱海波 东南大学医学院附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所,内容提要,ALI/ARDS的概念与流行病学 病理生理和发病机制 临床特征和诊断 ARDS治疗,概 念,严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病 肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 ) 临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫 影像学特征：X线胸片呈斑片状阴影(非均一性的渗出性改变) 病理生理特征：FRC、肺顺应性降低 肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高 临床综合征,ARDS in 1967,1967 Ashbaugh N=12 (7例创伤，1例胰腺炎，

2、4例肺炎) 呼吸衰竭 呼吸频速：2064 bpm 低氧血症：SaO2 41%85% 肺顺应性降低：919ml/cmH2O 胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大 吸氧不能低氧，PEEP部分纠正 预后：9例死亡 (Mortality 75%),尸检：7例 大体：肺重量增加，变硬，肺切面与肝类似 光镜： 肺毛细血管充血、扩张 广泛肺泡萎陷 大量中性粒细胞浸润 肺泡内有透明膜形成 部分有明显间质纤维化,ALI/ARDS发病率,根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准 1994: ALI发病率：每年18/10万 ARDS发病率： 每年1323/10万 2005年 ALI发病率：每年79/10万 A

3、RDS发病率：每年59/10万,Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.,ARDS Mortality: ALI vs ARDS,78 European ICU patients meeting ARDS/ALI criteria 2/1/99 to 3/31/99 Mortality ARDS 57.9% ALI 32.7%,ICM 2004;30:51-61,ARDS的病死率,临床研

4、究进行荟萃分析 19671994年国际正式发表的ARDS 3264例ARDS患者的病死率：50 中国上海市 15家成人ICU 2001年3月至2002年3月 ARDS病死率：68.5%,Risk factors,Direct lung injuryIndirect lung injury Common causes PneumoniaSepsis Aspiration of GI contentsSevere trauma with shock and multiple transfusions Less common causes Pulmonary contusion Cardiopulm

5、onary bypass Fat emboliDrug overdose Near-drowningAcute pancreatitis toxic inhalation Transfutions of blood products Inhalational injury Reperfusion pulmonary edema,病因与患病率,ALI/ARDS患病率 严重感染：25%50% 大量输血：40% 多发性创伤：11%25% 严重误吸时：9%26% 同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高 危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、4

6、8及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理,临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低 早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据,诊断标准,目前ALI/

7、ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的： 急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI,治 疗,原发病治疗 非药物治疗（呼吸支持治疗） 药物治疗,原发病的治疗,推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施 (推荐级别：E级),氧 疗,吸氧治疗的目的: 改善低氧血症，PaO2 6080 mmHg 氧疗方式: 鼻导管 文丘里面罩 带贮氧袋的氧气面罩,推荐意见2：氧疗是纠

8、正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级),无创通气,推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV (推荐级别：C级) 推荐意见4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV (推荐级别：C级) 推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级),机械通气,经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气 ARDS病人呼吸功明显增加 有创机械通气有效性: 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改

9、善全身缺氧,推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级),小潮气量通气PHC, 避免肺泡过度膨胀 最佳PEEP避免剪切力(Shear force)性损害,Volume,Pressure,肺保护性通气策略的基本内容,Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumes,Meta analysis: 2002,Eichacker PQ,et,al. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Dec 1;166(11):1510-4.,control groups (high VT),

10、low VT groups,recommended Pplat limit 35,Meta analysis: Eichhacker et al. 2002,最佳PEEP的选择方法,优点 缺点 氧输送法金标准临床持续监测困难 动脉氧分压法简单易行PEEP水平过高，可能降低CO和DO2 静态肺顺应性曲线法准确可靠曲线低位转折点不易获得,推荐意见7 ：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别：B级) 推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C

11、级),ARDS肺保护性通气存在局限性,1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症 实施肺保护性通气策略 至少1525%患者需提高FiO2,2.PEEP不足，大量肺泡难以复张,LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力,ARDS肺保护性通气存的局限性,30 kg 猪 肺灌洗复制ARDS模型 压力控制通气PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O,肺复张策略,1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法,肺开放的实施方法,RM中止的临床指标,动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg HR增加到140/min，或增加20

12、/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 发生心律失常,肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO2,1. RM后 PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO25% 4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O,肺开放后的PEEP选择- Stress index,BASELINE VENTILATION Tidal volume=6ml/kg PEEP=5cmH2O,Modify PEEP to get a 1.10.9,recruiting maneuver,Measure,1.10.9 Leave PEEP unc

13、hanged,stress index 0.9,1.1 Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9,Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027,肺开放后的PEEP选择- Stress index,推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级),Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion distribution in ARDS,Putensen et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994),BIPAP,

14、推荐意见10 ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸 (推荐级别:C级),推荐意见11 若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位 (推荐级别：B级),体位与误吸,俯卧位通气,推荐意见12 常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气 (推荐级别：D级),镇静与肌松,降低MV时间 vs ICU 住院时间,推荐意见13,14 推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别：B级) 推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级),液体通气,液体通气：只有一个RCT研究 改善氧合和肺顺应性

15、 但并不明显改善预后 各研究中病死率仍在50左右,Hirschl R. JAMA, 1996, 275: 383-389. Hirschl R. Ann Surg, 1998, 228: 692-700. Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 781-787.,常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气,治 疗,药物治疗 液体治疗 Steroid Other,肺水含量与病死率正相关,Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086,肺水含量是ARDS的预后指标,*P=0.002,*P0.

16、001,降低PCWP-改善ARDS预后,ARDS pas n=40 PAWP与ARDS病死率正相关 PAWP12 mmHg：病死率明显增高,根据治疗后PAWP改变 ARDS分为两组： 降低25%为反应组,Chest 1990, 97: 1176,ARDS的液体管理策略,问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能 Randomized study n=1000 pats with ALI Conservative vs liberal strategy of fluid management,N Engl J Med 2006;354,限制性液体管理不改善预后，但改善呼吸功能,

17、ARDS的液体管理,推荐意见16 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤 (推荐级别：B级),低蛋白血症-Higher mortality,Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155: A504,SAFE研究 (saline vs albumin fluid evaluation study) 2004 年 澳大利亚与新西兰学者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入选条件 随机分组 以 4% 白蛋白液与 0.9% NaCl 液对比评价 两组28天病死率无差别 输注白蛋白液无害 纠正了1998年Cochr

18、ane荟萃分析错误判断,N Engl J Med,2004, 350;2247,可以补充白蛋白?肺水肿/ARDS,Alb防治ARDS/MODS,Objective: To test the hypothesis that albumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ function in a mixed population of critically ill patients.,Prospective, controlled, randomized study Critical ill pats with serum Alb 30g/L, n=100 Intervention: Albumin group: 300 mL of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group: To receive no albumin solution,血清白蛋白浓度的改变,Crit Care Med 2006. 34(10),ARDS白蛋白的应用,推荐意见16 存在低蛋白血症的ARDS