围手术期处理18.ppt

1、围手术期处理,雷 恩 骏,手术刀是把双刃剑,多年磨一剑，剑气自然生.,外科手术不仅是一门技术， 也是一门艺术，一门哲学。,外科医生不等于匠人，应该有深厚 的理论知识，应该： 准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止,第一节 术前准备,Preoperative preparation,一、三大类手术,择期手术：胃大部切除术等。 限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。 急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。,1、择期手术,2、限期手术,3、急症手术,二、病人手术耐受性的评估,耐受力良好 耐受力不良,尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table）,1、

2、原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,2、如何避免Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。,术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。,三、术前一般准备,1、心理准备：,病人方面 医护人员方面,2、生理准备： 适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸 烟、体位。 输血和补液： 预防感染： 胃肠道准备： 热量、蛋白质和维生素： 其它：,二、特殊疾病的术前准备,1、营养不良和免疫

3、功能异常,营养不良可明显增加病人 术后死亡率和并发症率。 白蛋白30g/L或血转铁蛋 白1.5mg/L时有低蛋白血 症。,一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。 免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。,2、脑血管病,3、高血压,血压过高易导致脑 血管意外和充血性 心衰。应控制在 160/100mmHg以下。,4、心脏病,（1）原则,纠正水电失衡 纠正贫血 纠正心律失常 急性心梗：6月内不择期手术 心衰在控制4周后手术,（2）心脏病人的术前准备,长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。 贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血

4、纠正。 心律失常者的不同处理。 心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。,3、呼吸功能不全的术前准备,术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。 应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。 哮喘病人应用激素。 注意麻醉前用药的安全。,4、肝病,肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。 肝损较重者，严格掌握手术指征。 肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，不宜施行任何手术。 护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。,5、肾病,危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。功能重度损害者需透析后手术,6、肾上腺皮质功能不全,7、糖尿病,糖尿病人

5、手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。 应用抗生素。,病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.611.3mmol/L )，尿糖。 术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。,8、凝血障碍,（1）仔细询问病史及血化验。 （2）择期手术前应作相应的治疗。 （3）急症手术时，必须输血降制品。,9、静脉血栓形成的预防,危险因素：年龄40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。,预防性使用低分子量 肝素，间断气囊加压 下肢和口服华法令。 高危病人可联合应用 多种方法。,四

6、、会诊和术前小结,会诊的必要性： 涉及医学法律问题。 治疗意见分歧。 手术危险性极大。 存在重要脏器疾病。 麻醉科会诊。,术前小结。 手术谈话 及签字。,外科医生、麻醉医生、手术护理人员面临越来越大的压力和严峻挑战,外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,第二节 术后处理,一、常规处理,1、术后医嘱,2、监测,严密观察生命体征：定时记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。,中心静脉压。 其它监测项目： 颅内压、末梢动脉 循环。,3、静脉输液,4、引流

7、的管理,各种体腔引流管： 皮下或伤口的引流： 各种引流装置的护理： 各种引流装置的拔除：,5、卧位和起床,全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。 全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。 病人原则上早期床上活动，短期下床活动。,二、术后各种不适的处理,疼痛： 发热： 恶心、呕吐： 腹胀： 呃逆： 尿储留：,1、饮食,大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。 其它手术。 禁食时间长，补液和高能营养。,2、缝线的拆除,拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定。 不同部位切口的拆线时间。 拆线方法。,缝线的拆除时间： 头、面、颈部：45日 下腹部、会阴部：67日 胸

8、部、上腹部、背部、臀部：79日 四肢：1012日 减张线：14 日,3、切口愈合记录,手术缝合的切口分三类： 类：清洁切口。 类：可能污染切口。 类：污染切口。,伤口愈合分三级： 甲级愈合：愈合优良，无不良反应。 乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。 丙级愈合：切口化脓，切开引流。,甲级愈合,丙级愈合,第三节常见的术后并发症,一、术后出血,术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。 出血部位：切口、空腔脏器、体腔。,术后出血的观察和诊断：引流管血量100ml/h,切口敷料渗湿出血表现。 治疗:再次手术止血。 术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。,二、术后发热

9、和低体温,发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。 低体温：术中体温监测，应用加温装置，术后注意保暖。,三、术后感染,1、切口感染,切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。 临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。,预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。 脓肿形成应及时引流。,预防,2、肺炎和肺不张,多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，导致肺不张。,发热 呼吸心率快 肺部罗音 X线检查异常 白细胞增高,诊断：,术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。 术前二周禁烟。 避免抑制呼吸的固定。 鼓励咳嗽。 协助排痰。 防止呕吐物的吸入,防治:,3、腹膜炎和腹腔脓肿,4、尿路感染,低位尿路感染是最常见的院内感染之一。 临床表现： 处理：防止尿潴留，合理应用抗生素,5、真菌感染,四、切口裂开,原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖等。 临床表现： ：,诊断：一周左右,腹部突然用力时切口 痛和突然松开,肠或网膜膨出,