不良事件现状与安全管理1.ppt

1、,不良事件现状与安全管理,目 录,患者安全管理,患者安全现状,不良事件上报系统发展现状及趋势,我院不良事件上报制度和流程,一 患者安全现状,患者安全,是医疗的 基本原则,是质量管 理的核心,患者安全：没有危险、不受威胁、不出事故,全球面临患者安全问题的挑战,患者安全已成为世界各医院质量管理关注的焦点，受到各国与世界卫生组织的广泛重视。,患者安全世界联盟,基于专业特点：生命尊贵,患者安全：我们的目标、职责,医疗护理措施：首先要不伤害,医疗安全的价值体现： 安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人； 安全以人文本； 安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在； 安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐； 安全是一种权

2、利，是生命的基本需求； 安全是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现。,发达国家,发展中国家,患者安全现状,患者安全现状,发展中国家,基础设施 管理机制 药品、医疗资源匮乏 感染控制能力相对薄弱,发达国家,一 研 究 背 景,患者安全现状,弱于,美国医学研究所（IOM)2008年公布：每年美国医院由于医疗护理不良事件而导致死亡的人数约为4.49.8万，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数。,2008年英国卫生部在报告中提示：英国住院病人中有10%会遭受医疗护理不良事件，全英每年约发生85万医疗护理不良事件。,2008年WHO公布：住院患者中大约有3.7% 16.6%曾经发生医疗护

3、理不良事件，其中35% 50%不良事件是可以通过系统的介入避免。,数据一,数据二,数据三,患者安全现状,患者安全现状,患者安全国内关注 据不完全他统计，我国每年因药物不良反应而住 院治疗在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成 严重的不良反应者占13%。,患者安全国内关注,患者安全现状,二 不良事件上报系统发展现状与趋势,护理不良事件,指在护理过程中发生的，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事情。凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、压疮、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。,可预防性护理不良事件,不可预防性护理不良事件,护理过程

4、中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,正确的护理行为造成的不可预防的损伤,不良事件上报系统发展现状与趋势,一级 无： 没有伤害,二级 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及轻度伤害,护理不良事件分级,NPSA (National Patient Safety Agency),三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害,四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件,五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件,香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件分级标准，内容如下：,0级：事件在执行前被制止。 I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级

5、：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻 微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及 简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 V级：永久性功能丧失。 级：死亡。,不良事件上报系统发展现状与趋势,中国医院协会不良事件的分类： 按事件的严重程度分4个等级 警告事件 - 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良事件 - 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事件 - 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害。 隐患事件 - 由于及时发现错误，未形成事实。,不良事件上报

6、系统发展现状与趋势,从错误中学习是病人安全的第一步,不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。,美国医学研究所,认识不良事件报告系统,不良事件上报系统发展现状与趋势,报告不良事件世界关注 澳大利亚 2000年1月成立了卫生保健与质量委员会；致力于建立无障碍医疗不良时间报告系统并消除建立医疗安全环境的障碍。 英国 国家病人安全机构（NPSA）2001年建立医疗不良事件报告系统，由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例，报告不良事件、无伤害事件（含隐患） 日本 医疗保健质量委员会（JCQHC）2001年建立医疗不良事件报告系统，医务人员个人自愿不具

7、名报告，仅三个月由医院及医务人员共申报有效报告4万余件，网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见，为医院的医疗质量持续改进提供资讯服务。,不良事件上报系统发展现状与趋势,报告不良事件国内关注 政府颁布 医疗事故处理条例（2002年） 中华人民共和国传染病防治法（2004年） 护士条例（2008年） 卫生部颁布 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002年） 药品不良反应报告和监测管理方法（2004年）,不良事件上报系统发展现状与趋势,报告不良事件国内关注 中国医师协会出台2007年度病患安全目标 1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 2、提高病房与门诊用药的安全性

8、 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“病危值”报告制 5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8、鼓励主动报告医疗不良事件,护理不良事件上报系统发展现状与趋势,报告不良事件国内关注 2008年患者安全目标: 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、提高用药安全。 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确。 4、建立临床实验室“危急值”报告制度。 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 6、严格执行手部卫生管

9、理制度，符合医院感染控制的基本要求。 7、防范与减少患者跌倒事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。,不良事件上报系统发展现状与趋势,报告不良事件国内关注 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 不良事件以医疗内部登记报告制度为主,不良事件上报系统发展现状与趋势,2011版等级医院评审标准,目前我国医疗不良事件报告系统建设情况,不良事件报告系统,强制性报告系统,自愿报告系统统,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,医疗差错事故报告系统,医院内部护理不良事件自愿报告系统,区域性全国性不良事件自愿报告系统,不良事件上报系统发展现

10、状与趋势,不良事件上报系统发展现状与趋势,内部报告系统,外部报告系统,自愿报告系统,强制报告系统,医院内部报告系统,行业协会,卫生主管部门,2009年,300余家二级以上医院申请加入,4发生了什么事件? B.护理不良事件 选择不同事件名称， 要求录入内容不同,不良事件上报系统发展现状与趋势,Text in here,阻碍国内主动上报不良事件的因素,不了解不良事件的上报程序,医护不能正确的识别什么是不良事件,害怕惩罚,30%,50%,55%,实施激励性的不良事件报告系统 方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报； 修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类; 保护报告人：除处理部门外，其他人不知道

11、报告者是谁； 根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度; 对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚; 降低医疗缺陷的处罚级别。,不良事件上报系统发展现状与趋势,2011版等级医院评审标准,2011版等级医院评审标准,护理不良事件报告表上报流程,护理安全委员会分析、定性,护理质量管理科到科室复查整改,护理质量管理科反馈报告表,无密码,密码：5937894,医疗器械不良事件,是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。,院内不良事件上报管理,医疗器械不良事件,1、产品设计缺陷 2、产品质量问题 3、使用不当,可疑医疗器械不良事件上报流程,

12、设备科,护理部,院内护理不良事件上报管理,内线电话： 8772 联系人： 晁岱明,封存器械 批号包装,改变管理理念 处理原则： 对事，不对人。 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 没有人愿意故意犯错。 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全“隐患”。 先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大问题。,不良事件上报系统发展现状与趋势,把医疗不良事件报告的制度管理提升到文化管理的层面。 使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下,高度自觉地按照制度准则规范自己的行为。 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛责文

13、化。 注重有效沟通,鼓励不良事件的报告,分享经验教训,从错误中学习,进而促进系统的改进,避免差错的重复出现。,不良事件上报系统发展现状与趋势,不良事件上报系统发展趋势,国内护理不良事件安全管理 革 新,2010年,传统护理不良事件管理模式,急于寻找个人原因,忽略护理管理系统失误的追踪,追踪管理法护理不良事件模式,导致护理不良事件的再次发生,深入调查分析,找出根源问题,改进工作流程和管理系统,避免再次发生同类不良事件,三 患者安全管理,患者安全管理： 是指为保证人的身心健康、财务不受损失 而采取的对各种不安全因素进行有效的控制 过程。,患者安全管理,构建良性安全文化,医疗质量和安全文化是医院发展

14、之本。 是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂。,患者安全管理,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等。 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验。,患者安全管理,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,患者安全管理,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,医疗机构的安全性问题 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的，甚至在某些情绪中是不可避免的。,患者

15、安全管理,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,犯了错误的人是否该受罚 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。 病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心

16、或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。,患者安全管理,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,护理安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统。”,孰能无错,创建更加安全的医疗卫生保健系统,患者安全管理,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,人,仪器、设备,环境,工作流程、管理体系,不良事件,不良事件的发生是复杂多因素作用的结果,患者安全管理,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率

17、，即有人为因素，又有系统因素。出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。,患者安全管理,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果,执行错误,放置错误,核对错误,摆药错误,患者安全管理,不良事件发生频率的冰山示意图,患者安全管理,重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 300-600件隐患事件,患者安全管理,不良事件发生频率的冰山示意图,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,护理安全管理理念的转变 2006年医疗质量检查后，理念转变由质量控制为主转变为预防为主 “对病人安全来说，

18、医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。,JCI高级顾问海伦 侯森博士,患者安全管理,期望：,患者安全管理,不容易犯错误的环境,错误能及时纠正的氛围,能从错误中学习成长的能力,四、我院医疗安全（不良）事件报告管理制度,医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，持续改进医疗质量，确保患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。根据患者安全目标及三级医院评审标准与评审细则要求，特制定本制度。,一、目的,规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制

19、与规章制度上进行有针对性的持续改进。,二、医疗安全（不良）事件的定义,医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害和在医疗机构发生的，预料之外的，不期望的或潜在的危险事件。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等包括警讯事件、差错及临界差错等。,三、医疗安全（不良）事件报告范围,凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的不良事件（包括可预防的和不可预防的）均属于主动报告的范围。,四、医疗安全（不良）事件分类,根据医疗不良事件所属类别不同，分为以下13类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门：,五、医疗安全（不良）事件等级划分,医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为：

20、 1.警讯事件 与患者自然病程无关的、无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。 范围：患者意外死亡； 与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失； 手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误； 诱拐或抱错新生儿。,差错：患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。 临界差错：患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。,2. 差错及临界差错：,六、 医疗安全

21、（不良）事件处理流程,六、 医疗安全（不良）事件处理流程,1.现住院患者当事科室需从内网系统各科室文件下载-精管办文件中下载并及时填写医疗安全（不良）事件报告表点击上报；门诊或已出院患者需及时从精管办公示公共邮箱（ 密码：3698772），下载医疗安全（不良）事件报告表，填写后发送到枣妇幼不良事件上报加密邮箱（）,并将书面材料上交精管办，并同时上交医务部、护理部、门诊部等相关职能科室。,六、 医疗安全（不良）事件处理流程,2.精管办根据职责分工分发给医务部、护理部、门诊部等相关职能科室。相关职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因及处理意见，并制定改进措施并按规定上报。 3.一般不良事件要

22、求2448h内报告，事件重大且情况紧急的医疗安全（不良）事件，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应在处理的同时口头或电话上报告精管办和相关的职能科室：,六、 医疗安全（不良）事件处理流程,4.职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。,七、管理,1报告 医院鼓励员工不良事件免责报告；鼓励患者和家属参与不良事件的报告；对所有员工进行不良事件报告流程的培训。 1.1责任部门迅速组织处理，并按照程序逐级上报 1.2警讯事件

23、属于医疗事故范畴，医院任何部门发生警讯事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告精管办、医务部、护理部、门诊部等相关职能科室，相关职能科室迅速协调科室处理，同时上报主管院领导。,七、管理,2.登记、统计 2.1 出现不良事件的科室及时填写不良事件报告表，按照程序上报相关职能部门，各职能部门做好登记，每月26日将所管理范围内的不良事件汇总报告精管办，精管办汇总制成医院不良事件报告统计表，报分管院长。 2.2差错和临界差错 由各科室和检查科室（医务部、护理部、院感办、门诊部及后勤等科室）逐件统计。每季度末26号上报精管办，精管办汇总制成医院差错和临界差错统计

24、表，报分管院长。,七、管理,3.处理 3.1及时处理、减少伤害 对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害和损失降低到最低限度。接到警讯事件报告后，院领导、医务部、护理部主任要在第一时间赶到现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大能力阻止和减少事件所造成的伤害。,七、管理,3.2调查分析，实施改进 对发生的任何不良事件由责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见和改进措施，警讯事件由医务部组织专题小组，对事件进行调查研究，关注系统问题 管理部门及时处理不良事件，指导和检查工作流程、制度、员工培训教育等改进措施的落实，并通报全院引以为戒，杜绝安全隐患。,七、管理,3.3差错和临界差错的处理 医院每季度通报差错和临界差错发生情况。医务部、护理部组织相关科室，针对具体差错分析原因，提出整改措施，监督整改。,八.考核与奖惩,1.出现不良事件对主动报告且积极整改者，视情节轻重给予50500元奖励。对阻止重大安全事故发生的报告者予以500100