头痛的鉴别诊断.ppt

1、东昌府人民医院 李孟文,Headache,头 痛,头痛(headache) 指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛 面痛(Facial pain) 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛,概念,2.继发性头痛 5)因头颈部外伤的头痛 6)因头颈部血管病变的头痛 7)因非血管性颅内病变的头痛 8)因物质或其戒断的头痛 9)因感染的头痛 10)因内环境稳态失衡的头痛 11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛 12)因精神疾病的头痛,头痛的分类 国际头痛分类第二版（ICHD-）（2004年）（三类14组）,1.原发性头痛 1）偏头痛 2）紧张性

2、头痛 3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4）其它原发性偏头痛,3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛 13)颅神经痛、中枢性面痛 14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛,头痛的鉴别诊断,头痛疾病的鉴别诊断要点,1.头痛的发病形式和经过 突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等) 数小时数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等) 在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等) 在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等) 长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型

3、头痛等),2.头痛的部位、性质和程度 头痛的部位： 一侧性(偏头痛!丛集性头痛) 两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤) 局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病) 在性质和程度方面： 与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛) 非搏动性头痛(紧张型头痛) 刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛) 从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血),头痛疾病的鉴别诊断要点,3.持续时间、频率和日内变化 头痛的持续时间： 瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛) 持续数小时(偏头痛、丛集性头痛) 持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎) 持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛) 每日几

4、乎定时反复发作(丛集性头痛) 1个月23次发作(偏头痛) 午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛) 清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤),头痛疾病的鉴别诊断要点,4.先兆和伴随症状 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛); 伴随症状包括： 一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛) 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛) 发热(脑膜炎) 呕吐、光或气味过敏(偏头痛) 风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等,头痛疾病的鉴别诊断要点,5.诱发因素和加重因素 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发

5、脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛,头痛疾病的鉴别诊断要点,6.家族史和既往史 偏头痛有家族史者较多 既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等,头痛疾病的鉴别诊断要点,7.查体时的注意要点 在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等； 神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水

6、肿。,头痛疾病的鉴别诊断要点,偏头痛 Migraine,(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因,病因,(2) 内分泌与代谢因素: 女性易患，常始于青春期 月经期发作加频、妊娠期 有效率约50% 小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限,治疗,副反应: 抑郁低血压不能耐受活动阳痿等 禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2. 预防性治疗,(2) 抗抑郁药 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxet

7、ine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2. 预防性治疗,(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小剂量开始 逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治疗,2. 预防性治疗,(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2. 预防性治疗,丛集性头痛 Cluster Headache,至今不清楚，可能与下丘脑功能障碍有关,病因

8、&发病机制,临床表现,特点:从集性发作的一侧眶周剧烈头痛 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛,根据特征性的临床表现，排除器质性疾病， 通常可确诊,诊断,治疗, 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二

9、氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,紧张型头痛 Tension-type Headache,病理生理机制尚不清楚，可能与多种因素有关 肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍,病因&发病机制,曾认为与应激、紧张、抑郁等所致的持续颈部及头 皮肌肉收缩有关，近年来研究多认为是继

10、发现象， 而非原发因素,是临床最常见头痛，约占头痛病人的40 典型病例约20岁起病, 患病率随年龄增长而增加 两性均患, 女性多见,临床表现,临床表现, 部位以双侧颞部和或额部、后枕部为主 非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状 轻中度疼痛，日常活动不加重 发作较频繁，甚至每日发生，称慢性每日头痛(daily chronic headache) 可有头痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压肌肉时感觉舒适, 常伴头昏失眠焦虑&抑郁,诊断,国际头痛协会最新的分类和诊断标准,（一）发作性紧张性头痛 1 符合下述2-4项，发作至少10次以上。头痛时间

11、：小于180天/年，小于15天/月； 2 具有以下特征，至少2项： （1）压迫性或紧缩性疼痛； （2）轻度或中度疼痛； （3）双侧性疼痛； （4）日常活动不加重疼痛； 3 具有以下2项： （1）无恶心或呕吐； （2）无畏光或和畏声或仅有二者之一。 4 至少具有下列之一： （1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据； （2）病史和（或）内科检查和（或）神经系统检查，虽然提示有某 种疾病，但经相关的检查已排除,诊断,国际头痛协会最新的分类和诊断标准,（二）慢性紧张性头痛 1 符合下述2-4项，头痛时间大于等于6个月 2 具有下列疼痛特征，至少2项： （1）压迫或紧缩性； （2）轻度或中度

12、； （3）双侧性； （4）上楼梯或日常活动不加重。 3 具有以下2项： （1）无呕吐； （2）具有下列症状之一： 1）恶心； 2）畏光； 3）畏声。 4 至少具有下列之一： （1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据； （2）病史和（或）体检和（或）神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的实验室检查已排除； （3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。,本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 心理治疗、物理疗法可改善症状,治疗,头痛的鉴别诊断,特发性头痛是反复发作的头痛 大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然