急性心力衰竭新进展及目标治疗.ppt

1、首都医科大学附属北京同仁医院 付研,急性心力衰竭新进展 及临床实践,AHF定义,急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有 心输出量减少 组织低灌注 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 组织充血 临床上包括 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF） 大多数为CHF急性失代偿,高血压性心脏病,冠心病,心肌炎、心肌病,其他：糖尿病 甲亢性心脏病、心律失常等,心脏瓣膜病,先天性心脏病,心力衰竭是各种心血管病的最后战场,各种心血管病的终末阶段,病情复杂、治疗难度大,HF,人口老龄化，心衰发病率逐年增加,各种基础心脏疾病导致HF,全球心衰患者总量：2250万

2、,200万/年,5年存活率 心衰 = 肿瘤,我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前3574岁成年人中仍约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的心功能都以级居多，且多为慢性心衰急性加重。,流行病学,HF的分类,2008ESC指南在对心力衰竭分类时特别强调了时间的重要性， 即分为：新发心力衰竭、短暂性心力衰竭和慢性心力衰竭,HF的分类,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者,心力衰竭的分期,2009A

3、CC/AHA,2008ESC指南的HF定义,首次涵盖慢性和急性HF,更为全面和明确的定义HF,体现了对心脏结构和功能重要性的充分认识,AHF分级与危险评估,Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭),AHF分级与危险评估,Forrester分级 也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为4级 临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级 根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)进行血流动力学分级 组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%，组

4、为55.5%,Forrester分级,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,AHF分级与危险评估,“临床严重性”分级: 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为 级(A组)(皮肤干、温暖) 级(B组)(皮肤湿、温暖) 级(L组)(皮肤干冷) 级(C组) (皮肤湿冷),可疑AHF的诊断程序,Assess type,severity and aetiology using

5、selected investigations,2008ESC,关于诊断,AHF是临床诊断，主要根据症状和体征,关于诊断,AHF危险因素,关于诊断,ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 35% detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strengt

6、h of Evidence=B chest X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断 Strength of Evidence=B,关于诊断,实验室检测 动脉血气分析: 判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降； 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和

7、血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级 血浆B型尿钠肽(BNP) ： 急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义,BNP与NT-proBNP的诊断价值,心源性？,肺源性？,BNP,BNP与NT-proBNP,检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）,BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良,BNP与预后,BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素,BNP和NT-proBNP显著升高提示预后

8、不良,检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）,AHF的诊断评估,超声心动图,BNP / NT-proBNP,对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者，应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA),AHF的治疗,AHF的治疗目标,AHF的治疗目标及原则,目标: 主要-使肺血减少; 次要-使组织器官供血改善 原则： 使回心血减少; 使左心排血增加(忌右心排血增加); 纠正急性心衰并发症-呼衰。,初始处理流程,氧和辅助通气,57岁男性，有CHF病史，出现严重呼吸急促,双下肢水肿及少尿

9、。 查体： HR 120次分，BP 185110mmHg，RR 30次分，SaO2 85% 大汗 双侧湿罗音 心动过速 水肿,病例1,AHF抢救流程,止痛、镇静,诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。 吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡2.5-5mg，必要时可重复这一剂量。 减轻AHF患者呼吸困难等症状，并可加强无创通气的效果,止痛、镇静,用于早期治疗严重AHF，尤其是躁动、呼吸困难、焦虑或胸痛的患者 2008ESC指南指出： 使用中应该监测呼吸； 对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化

10、碳潴留的患者应该谨慎,AHF抢救流程,氧和辅助通气,以下哪种给氧方式更恰当？,NIPPV降低死亡率与插管率,CPAP与BiPAP的比较,两者效果相同 CPAP=BiPAP 死亡率 气管插管率 急性心肌梗死发生率 无创通气的适应症 严重呼吸困难症状 SaO290% 有创机械通气适应症 适用于AHF所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者,无创通气,NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑 能够改善包括呼吸困难在内的临床症状 NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷,2008ESC,CPAP与BiPAP,AHF抢救流程,心律失常的处理,灌注适当,灌注差,心动

11、过缓,2005年心肺复苏指南,症状持续,是,窄,宽,规则,不规则,规则,不规则,能,不能,心动过速,2005年心肺复苏指南,2008ESC HF合并房颤的处理,AHF抢救流程,利尿剂,病例：患者院外口服40mg/d的呋塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择? 20mg 40mg 80mg 160mg,利尿剂如何应用？,血管扩张剂,硝酸酯类 扩张动静脉 心肌缺血时推荐使用 快速起效 半衰期短 副作用小,大剂量硝酸酯类的安全性和有效性,3mg iv Q5min 未出现需要治疗的低血压 未出现SBP85mmHg,大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合 优于

12、 大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合,硝酸酯类剂型与剂量的选择,硝酸甘油贴膏 吸收曲线不确定 起效缓慢 舌下含服硝酸甘油 相当于60-80ug/min 静脉应用硝酸甘油 开始于20ug/min，迅速增加至症状改善，或MAP下降30%，或MAP低于90mmHg,硝普钠,作用机制 产生一氧化氮和亚硝基硫醇(刺激细胞内鸟苷酸环化酶(cGMP)增加) 小动脉，小静脉均匀扩张剂，有直接扩张冠状动脉作用 用法与用量 通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入 初始剂量为12.5g/min，每5min增加5-10g，直至疗效出现或有低血压副作用为止 维持量50g-100g/m

13、in， 滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。,硝普钠,适应症 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰; 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF; 重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时; 慢性心衰急性恶化时; 禁忌症 低血容量未纠正前; 单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭; 严重肝肾功能障碍者。,硝普钠,注意事项 禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。 小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。 停药前加服口服的血管扩张剂ACE-I制剂及-受体拮抗剂。 不良反应 低血压状态。 氰化物性反应，需监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕

14、时应警惕中毒。,奈西利肽 Nesritide,抑制交感神经兴奋性,抑制肾上腺素分泌 抑制醛固酮合成释放,扩张血管 抑制内皮素分泌,稳定心脏微环境 抗心脏重塑,利尿排钠 抑制肾素合成释放,抑制细胞肥厚增生,BNP,BNP,BNP,CNP,BNP,生物效应和病理情况下的心脏保护作用,奈西利肽 Nesritide,奈西利肽Nesritide,利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用 急性充血性失代偿性心力衰竭（FDA）,ADHERE研究 奈西利肽降低AHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺,奈西利肽能改善AHF患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发

15、生。,应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，30天病死率有增加趋势（荟萃分析资料） FUSION II研究显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注12周没有升高血肌酐也没有增加病死率,肾功能,预后,?,轻装加速 利尿剂、血管扩张剂,采取的措施,病例1,利尿剂,硝酸酯类,大剂量应用,大剂量是安全有效的,既往史 糖尿病史20年,糖尿病肾病2年，高血压20年，心房颤动10年。,病例2,患者张某，男，68岁，退休,症状 间断胸闷、气短2年，伴双下肢水肿,长期口服速尿40mg/日。10日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。,腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及

16、，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+）,病例2,血压195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音,心界向两侧扩大。心音低钝，心率128次/分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音,查体,超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退 ，EF35%。,病例2,生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。,血常规：W

17、BC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。,心电图：心房颤动，心室率128次/分，ST-T改变,辅助检查,胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。,病例2,1、糖尿病肾病V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。 2、肾性贫血，血色素59g/l 3、急性心衰，快速心房颤动，心室率128次/分 4、顽固性高血压，难治性水肿,病例2 特点,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病例2 治疗难题,重症肾性贫血？,复杂病例2中什么是心

18、衰的 始动因素,哪些情况又是心衰出现后的 继发改变,如何寻找治疗的 突破点,以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病例2 利尿降压是关键,重症肾性贫血？,复杂病例2 利尿剂如何使用,稀释性低钠血症补钠 如何补钠,降压药物的选择 平稳，改善肾循环，双通道排泄,以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,利尿剂的临床应用： 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且

19、副作用更小。 与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 2008ESC Class I，level B,病例2 回顾指南,袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险 Cochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药 新发布的DOSE试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等） 该试验有助于消除上述2项疑问,病例2 最新进展,严格限制输液量(250ml/day) 静脉应用托拉塞米

20、（剂量据尿量调整最大剂量一般不超过300mg/日）白蛋白小心使用。 积极降压 纠正电解质紊乱，监测电解质变化. 纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸,治疗策略,严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠10mml/h 间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调 托拉塞米静脉负荷20mg后100-300mg持续泵入 。,控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min， 可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。,强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱0.5/日持续静脉泵入,12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h Bp降至130/80

21、mmHg HR维持在85次/分 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 275umol/L 临床症状改善,应用促红素及补充铁剂纠正贫血,治疗,限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症。,治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。,洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙K。,血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使用更为安全。,给予负荷托拉塞米后，24小时持续泵入，根据尿量调整剂量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。,病例2救治体会,利尿剂,用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸

22、式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少 与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 2008ESC Class I，level B,利尿剂,对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后,若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状

23、，减少细胞外液容量,对于EF 正常及降低的所有HF住院患者， 应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质,呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药.,2009ACC/AHA, 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,利尿剂,难治性心力衰竭或利尿剂抵抗 给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少 与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺

24、或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少,利尿剂抵抗,延迟起效,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 2008ESC Class I，level B,利尿剂在ADHF患者中作用减低,延迟起效 45-120min 降低疗效 “利尿剂抵抗”,从原尿到终尿,原尿 18L,肾小球滤过,近曲小管,67 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO3- 全部葡萄糖、氨基酸,远曲小管和集合管,髓 袢,等渗重吸收,20 Na+、K+、Cl-、水,非等渗重吸收 各段对水通透性有差异,12 Na+、Cl- 不同量的水,H+、Na-,高渗重吸收,分泌,体液调节,终尿约1.8L,作

25、用 位 点,三种利尿剂的特点,襻利尿剂 临床应用指证,急性左心衰 抑制PGE2的降解，扩张肺血管 该作用先于利尿作用 静脉用药12min即出现显著效果 LVEDP、PAP、RAP下降 托拉塞米作用好于呋塞米,右心房压力,托拉塞米 呋塞米 前 后 前 后 11.7 + 7.0 5.6 + 6.2 9.9 + 6.0 8.2 + 6.2 * 19例冠心病引起的心力衰竭 * 分别给予托拉塞米或呋塞米20mg静脉注射,接受托拉塞米与呋塞米/其他利尿剂 治疗的病人平均血钾水平比较,The European Journal of Heart Failure 4(2002) 507513,Am.J.Med.

26、2001,111:51320,托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率,Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.,托拉塞米更有效的改善心脏功能, 降低低钾发生率和死亡率.,托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较,严重心衰静脉用袢利尿剂剂量,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订第27页,托拉塞米治疗心衰新进展,最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用. RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程。Yamato等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左心室重构。且更有意义的是据Lopez等

27、报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能，从而改善心衰的症状。,Heart 2006;92:143440,AHF患者的监测,AHF推荐定期监测的项目,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in the morning Account for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Fluid intak

28、e and output,More than daily,Vital signs,Including orthostatic blood pressure,At least daily,Signs,Edema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous pressure Hepatojugular reflux Liver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough Dyspnea

29、 Fatigue,At least daily,Electrolytes,Potassium Sodium,At least daily,Renal function,BUN Serum creatinine,Strength of Evidence = C,ACEI,降低 心脏前负荷 心脏后负荷 MAP 增加 CO SV 不影响HR,新指南关于ACEI在AHF中的评价,在AHF的早期稳定作用中并不应用ACEI。 由于AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的急性心肌梗死患者具有发展为CHF的高危因素，ACEI应尽早应用。 关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论，但总体认为应该尽早使用。

30、 ACEI的最初剂量应较低，在48小时内监测血压和肾功，待稳定后逐渐增加剂量。开始后治疗至少持续6周。,2008ESC Class I，Level A,ACEI禁忌证,绝对禁忌 血管神经性水肿、 无尿性肾功能衰竭 妊娠 相对禁忌 双侧肾动脉狭窄 肾功能不全（血肌酐3mg/dl或用药后增加30%） 高血钾（5.5mmol/dl） 低血压（收缩压90mmHg）,受体阻滞剂,有明显AHF和肺底部啰音症状者，慎用-受体阻滞剂 伴随心肌缺血和心动过速者，可考虑静脉应用美托洛尔。 Class IIa，level B,在进展性AHF稳定后的AMI的患者，-受体阻滞剂应尽早应用 Class IIa，level

31、 B,在CHF患者，-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4天后) Class IIa，level B,改善长期预后,2008ESC,AHF抢救流程,前负荷的评估与纠正,低血压状态CI2.2，PAWP 12,容量负荷（250ml/30min）,CI2.2，PAWP 12,重复负荷量,CI2.2，PAWP 18,继续静脉补液，观察变化,PAWP18,CI2.2,CI2.2,利尿剂+ 正性肌力药,利尿剂,AHF合并血容量不足,PAWP18mmHg,严密监测下扩容,PAWP18-20mmHg CI增加,继续补液,CI不升或 PAWP20mmHg,停止补液 正性肌力药,有创血流动力学监测下的A

32、HF治疗,AHF抢救流程,正性肌力药物,用于周围循环血液灌注不足，如低血压、肾功能不全，合并或不合并应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂无效的淤血和肺水肿,潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用,CLASS a， Level B,负重加鞭,2008ESC,AHF正性肌力药的应用策略,2008ESC,收缩压,左室充盈压,1个月数据包括100患者，6个月数据包括91患者。 * 与对照组比较P = 0.10，与多巴酚丁胺组比较P = 0.04 * 与多巴酚丁胺组比较P = 0.0001，与对照组比较P = 0.04,多巴酚丁胺与死亡率,长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，仅用于经标准药物治疗，病情仍不稳定的终末期心衰患者 2009ACC,正性肌力药物的用法,2008ESC,长期静脉输注正性肌力药物可能有