《老年高血压中国专家共识》解读(1).ppt

1、老年高血压的诊断与治疗进展,洪湖市人民医院心血管内科 主任医师 赵琴玉,高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状,1836年左右: 认为高血压是血液过多所致, 治疗-放血： 蚂蟥或静脉切开 1930年代：Eminencebased medicine. 1931年, 波士顿著名的心脏病专家Paul Dudley White 写到 “高血压是一个很重要的代偿机制, 即使我们能控制它 也别去招惹它.” Hay1931年在英国医学杂志(2:4347)写到”对于一个 高血压患者, 最危险的事情是发现自己患有高血压, 因为一旦 发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。 1940年代:

2、 “高血压是一个症状不是一个病.” Leave it alone. 治疗高血 压应该象治疗发烧一样; 对一个发热病人, 不能只去降低体温 而不管原因; 不能仅治疗“数字”。 这种观点使得19301940年代, 高血压的治疗问题很多.,1946年，Friedberg在Disease of Heart一书中把轻度高血压定义为血压200/100mmHg，此血压水平无进行降压治疗的必要。对这类病人应“继续观察”与保守治疗： a） 建立信心； b） 少量镇静剂； c） 减轻体重。,年份 血压 并发症 治疗 1935(53岁) 136/78 1937 162/98 苯巴比妥钠 1937-1941 170-

3、180/90-100 低盐, 低脂, 按摩,洋地黄 1941 188/105 心脏扩大 多发腔梗 1944 186/108 充血性心衰,肾衰 1944-1945 180-230/110-126 充血性心衰,肾衰 1945.4.12 脑出血死亡, 享年63岁,误诊: 极度疲劳, 阵发夜间呼吸困难, 轻度活动便气促, 心衰. 他的保健医生认为是气管炎, 过敏, 感冒；民主党说，总 统健康良好，女儿坚持请会诊。,1930年代1990年代 降压药物,1930：乌头碱治疗量与中毒量接近，难控制剂量； 1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果 交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050

4、.1mg加利尿剂， 有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。 1950：扩血管：肼苯迖嗪 周围交感阻滞剂：呱乙啶 单胺氧化酶抑制剂 利尿剂（1959年开始用） 联合治疗 盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备） 1960：中枢2激动剂，阻滞剂 1970：阻滞剂， 、阻滞剂，ACE I 1980：钙拮抗剂 1990：ARB,人类对高血压认识的历史,Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系,1961年,世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案,1978年,JNC II将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础,1980年,JNC V收缩压与舒张压同等重要,1992年,

5、JNC VII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要,2003年,中国高血压治疗指南更新：降压药物治疗目标在于，降低血压使其达到相应病人的目标水平,2005年,世界卫生组织将“降压要达标”作为高血压日的宣传口号,2006年,VHP概念,Vascular disease Hypertension Prevention 将血管疾病(Vascular disease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待,Hirsch AT, Folsom AR. Circulation 2004; 110:2774,VHP从内皮到临床事件,动脉粥样硬化的 分

6、子生物学,内皮调节分子 表达的改变,内皮功能的改变 (体外),动脉功能的调节,血流介导的血管舒张 改变或内膜-中层 厚度（IMT）增加,内皮功能或动脉结构改变 （体内),确定危险因素,亚临床疾病： 危险标记物,缺血性心血管事件,血管生物学 - 基础研究,心血管流行病学 - 人群研究与临床试验,血管病理生理学 临床研究,研究方法 (致病因素),研究方法 (中间测定),研究方法 (结果测定),Hirsch AT, Folsom AR. Circulation 2004; 110:2774,ASH高血压新定义,2005年ASH提出高血压新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合

7、征,可导致心脏和血管功能与结构的改变 把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件,降压治疗策略的发展与变迁,血压控制达标,优化治疗方案,降压获益证据,降压药物种类,1940,中枢降压药,1950,1970,钙拮抗剂 CCB,1980,血管 紧张素转换酶抑制剂 ACEI,1960,受体阻滞剂,利尿剂,1990,血管 紧张素II受体I 拮抗剂 ARB,2000,代文 ,寿比山,倍他乐克,心痛定,洛汀新 ,降压+器官保护,单纯降压,高血压病的诊断和分级,3 级高血压病（重度） 180 11

8、0 2 级高血压病（中度） 160-179 100-109 1 级高血压病（轻度） 140-159 90-99 确诊高血压 140 90 正常高值 130-139 85-89 正常血压 120-130 80-85 最佳血压 120 80,收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg）,摘自1999年WHO/ISH高血压治疗指南,血压的定义与分类,2004年中国高血压防治指南,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,JNC 7 中血压的分类（4分法）,2003 ESC/ESH （7分法）血压分类,非同日反复血压测量,高血压,WHOISH血压分类: 最佳血压: 收缩压120,

9、 舒张压80 正常血压: 收缩压130, 舒张压85 高正常: 收缩压130-139, 舒张压85-89 高血压: JNC-VII 分类: 正常血压: 收缩压120, 舒张压80 高血压前期: 收缩压120-139, 舒张压80-89 高血压I期:收缩压140-159, 舒张压90-99 高血压II期: 收缩压160, 舒张压100 单纯收缩期高血压: 收缩压140, 舒张压90,Evidence-based(循证医学) Eminence-based(循名人医学) 评价临床试验 SHEP: 老人收缩期高血压，结论：利尿剂对老年单纯收缩期安全, 入选：单纯收缩期高血压，只有1入选，99因各种原因

10、而被排除, 从1的单纯收缩期高血压患者得到的结论是否适合另外99的收缩期高血压患者？ 医生面对一个患者，仍要自己做决定，不是 “指南”帮你做决定,谷峰比,降压药若要一日一次, 谷峰比应大于50% FDA : “The drug effect at trough should be no less than “half to 2/3” of peak effect.” （1998） 峰: 两次用药之间最高降幅, 谷: 两次用药过程中，下次用药前即刻的降压幅度。 如：一患者血压160/100， 22号8AM用第一次药后最大降压幅度时的 血压130/80（2PM）， 23号7:59AM（第二次用药前

11、）的血压150/90 收缩压谷峰比=（160150）/（160130）10/3033 舒张压谷峰比： （10090）/（10080）10/2050,J-shaped Curve,血压下降到一定程度，再降会影响重要器 官灌注 脑血管病, 肾病无J-Curve 冠心病有 DBP85-80mmHg INVEST研究：22,000例CAD, 高血压; DBP 70, 心梗危险加倍 DBP 60， 心梗危险4倍,高血压患者就诊需明确的问题,1.高血压诊断确切否, 2.有无高血压有关的靶器官损害, 3.有无其他伴随的心血管危险因素, 4.心血管病危险分层, 5.有无继发原因, 是否需要进一步检查, 6.获

12、得对选择治疗有效的数据,World Population Prospects: The 2004 Revision (2005),中国老龄化问题日趋严重,中国步入老龄化社会的进程,World Population Prospects: The 2004 Revision (2005),高血压是最常见老年疾病,高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。 老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。 2003年JNC-7、2

13、004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。,老年高血压的治疗现状令人担忧,我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制,治疗率,控制率,患者百分比(%),共识出台的背景,中国老年高血压的发病率逐年上升，低治疗率与低控制率令人担忧 根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了本专家共识 旨在进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平,共识内容,老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压患者降压治疗的

14、循证医学证据及治疗建议,老年的定义,欧美国家一般以65岁为老年的界限。 1982年中华医学会老年医学会于根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。,老年高血压定义,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg 老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHg,Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9.,老年高血压的临床特点收缩压增高为主,老年人收

15、缩压随年龄的增长升高， 而舒张压在60岁后则缓慢下降。 越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。 随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。 老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。,老年高血压的临床特点脉压增大,脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。

16、我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。,中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2005年修订版).,老年高血压的临床特点血压波动大,随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。 老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。 老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。,老年高血压的临床特点易发生体位性低血压,体位性低血压的定义： 在改变体位为直立

17、位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。 JNC-7对体位性低血压的定义： 直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。 老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。,Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52.,老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常,临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。 老年高血

18、压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。,老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。 老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。 流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。,老年高血压的治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管

19、事件和死亡的总风险。 研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压 慎重选药，严密观察 多药联合，逐步达标 监测立位血压，避免低血压 动态血压监测，了解血糖波动 因人而异，个体化治疗,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况,合理膳食，减少钠盐的摄入 适当减轻体重 适当补充钾

20、和钙盐 减少脂肪摄入 增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入 限制饮酒 适当运动 减轻精神压力，保持心理平衡,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。,理想的降压药特点： 平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高,常用降压药物,可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类： 利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) -受体阻滞剂 其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。 对于部分存

21、在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。,利尿剂,研究显示，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。 严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等。,SHEP Collaborative

22、Research Group. JAMA 1991;265:3255-64.,钙拮抗剂(CCB),长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。 CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。 推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、

23、肾功能恶化，血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),降压作用与ACEI相似 较少出现咳嗽等副作用 可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者,-受体阻滞剂,虽然近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。 但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。,确定最佳-阻滞剂剂量,休息心率达5060/分，运动后110/分 控制75症状的用量, 心脏保护剂量：超过此水平的

24、量，增 加疗效，也增加副作用, 噻吗心安(timolol)：1020mg/天 心得安：160240mg/天,单纯收缩期高血压的治疗用药： 首选：尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB ,安体舒 通。除非有CHF及CAD，否则，受体阻滞剂不作 为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更 高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+应保持在 3.5mEq/L DBP55mmHg。,-受体阻滞剂,由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。 由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。 治疗时应从小剂量

25、开始睡前服用，并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。,联合治疗,联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。 当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。 以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择(一),ACC/AHA 20

26、02 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 ESH/ESC 2007,老年高血压特殊人群降压药物的选择(二),ESH/ESC 2007,老年高血压特殊人群降压药物的选择(三),高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据,HYVET研究,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial，高龄老年高血压试验) 迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模 临床研究 国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 主要终点：所有卒中(致死和非致死性),Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,

27、HYVET研究,研究设计,入选标准 年龄80岁 收缩压160-199mmHg +舒张压110mmHg 签署知情同意,安慰剂,安慰剂,+ 安慰剂,+ 安慰剂,目标血压：150/80mmHg,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,n=3845,HYVET研究,血压的变化,15mmHg,6 mmHg,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,180,0,1,2,3,4,5,随访(年),血压 (mmHg),安慰剂,活性治疗组,中位随访期：1.8年,Beckett NS,et al. N Eng

28、l J Med. 2008;358(18):1887-98.,HYVET研究,30%,0 1 2 3 4,安慰剂组 N= 1912,活性治疗组 N= 1933,P=0.055,8 7 6 5 4 3 2 1 0,随访时间(年),事件数/100名患者,所有卒中,0 1 2 3 4,39%,致死性卒中,P=0.046,随访时间(年),5 4 3 2 1 0,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,HYVET研究,中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究,研究目的： 评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在

29、中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效 评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究老老年亚组分析,高血压老老年亚组人群(n=3050) 80-90岁，平均年龄82.592.52岁,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究老老年亚组分析,80-90岁高血压患者血压下降与心率变化,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,老老年亚(8090岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%,刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,患者百分比(%),HOT-CHINA研究老老年亚组分析,HOT-CH