危重症评分讲稿（PPT69页).ppt

1、重症的评价、重症的医学随着医学的发展而诞生，20世纪50年代欧美各国开始设立ICU病房，70年美国设立重症医学学会，重症医学是现代医学的重要组成部分。 它是一门以危重病为主要研究对象，在基础医学与临床医学相结合的基础上，以应用现代化监测和干预性技术为方法，旨在对危重病进行更全面的理解，通过对危重病有效的治疗措施，最终提高危重患者生存率的医学专业学科。 与传统学科不同，传统学科多以器官或系统为出发点，重症医学主要研究器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系。 正如MODS是一种综合征而不是多个独立器官功能障碍的叠加，在该情况下疾病应是全面的且治疗也应是全面的。 随着对重症医学认识和治

2、疗水平的提高，科学评价疾病的严重性对患者病情的临床干预和预后十分重要。 用“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法过于粗糙，无法正确反映疾病严重程度和迅速变化，临床医学正从直观、经验的“说明型”向深入、定量的“说明型”发展。 70年代初由少数临床医学专家经验推荐的一些生理残奥表组成的第一代评分方法，至今已有数万例多中心临床病例研究证实，经过Logistic回归分析科学筛选出的各临床指标组成的3、4代评分方法，加强了重症评分系统的科学性， 包括的信息为了弥补日益完善的单一方法的不足，临床患者更科学和定量地评价重症疾病严重程度的生理残奥仪和分子生物学研究成果密切相关，强化临床和基础的有机结合， 早期识

3、别潜在的当前重症评价方法的使用由过去的“手动核算”发展为“电算”，将重症病情评价大致划分为更准确、更迅速、更重症的疾病评价系统前者的评分对单一疾病，在各种不同疾病的评分系统之间无法进行比较，使患者的病情和预后更后者的评价可以广泛用于多种不同疾病的评价，适用于原发病的不同患者之间的比较，如APACHE评价系统。 使用重症疾病评价的临床意义、疾病严重程度评价和预测预后重症疾病评价和质量管理指导医疗资源的合理分配和重症疾病评价医疗措施效果重症疾病评价控制组间的可比性重症疾病评价用于学术交流，疾病严重程度和预后评价是重症评价的最常用功能。 许多研究结果表明，重症评估与患者病情严重程度密切相关。 在病情

4、严重程度的判断和死亡危险性的预测方面，受到患者或家属的主观影响，避免利用某种随意性检查结果进行片面的评价，缺乏全面的病理生理状况综合评价，重症的疾病评价和质量管理，如APACHE， 创伤评估系统等都来源于数万例多中心大型数据库，且不断完善和更新，死亡率预测与实际死亡率相当一致的医院整体死亡率明显高于或低于重症评估预测的死亡率时，为医院质量管理提供有价值的信息，总结医院领导成功的经验， 寻找失败的教训，指导医疗资源的合理分配和使用，急诊科患者多时，将患者分类，根据患者的严重程度确定急诊资源的合理配置。在ICU资源有限的情况下，为了最大限度地有效利用这些资源，必须将有救治价值并且确实需要这些监护设

5、备的患者放入ICU中，避免不必要的浪费。 护士工作强度、心理压力及不同患者所需护理资源配置、重症疾病评估和医疗费用定量评价，美国报告美国医院内重症患者约占15%，其医疗费用与其他85%普通住院患者的医疗费用相等。 许多研究表明，重症评价与患者的重症监护室和住院天数密切相关，使用重症疾病评价医疗措施效果，临床使用重症评价治疗或护理措施效果。 疗效好，患者病情缓解、评分改善，反之，病情加重、评分变差，以重症疾病评分控制组间的可比性，临床研究中各患者疾病不同，年龄、性别也不同，随机分组， 采用难以控制实验组与对照组之间疾病严重程度的重症评价可以筛选病例，控制组间或组内的可比性，重症疾病评价用于学术交

6、流，在学术交流中， 评价描述病情作为学者间沟通近年来国际、国内大型重症学术会议上，学者已用重症评分进行病情描述，作为分组研究患者同性的依据，作为评价某种治疗措施是否有效的依据， 目前临床上评分方法常用的急性生理功能和慢性健康状态评价系统或急性呼吸窘迫综合征评价方法(ARDS Score )分散性血管内凝血评价方法(DIC Score )多系统功能不全评价方法(MODS Score )昏迷程度评价方法(GCS )病死率预测方法(MPM ) 儿童死亡危险性评估方法(ppm )性生理功能评估方法(SAPS )创伤评估、可行性评估方法应具备以下特点： 获取残奥表的方法是，简单完成评价所需时间尽可能短的

7、评价指标是客观、定量的，不受人为观察因素的影响，适用对象尽可能广泛，场所和设备的要求尽可能简单，在不同的评价方法中使用的变量不同。 作为选择的原则，取的变量应该能够反映疾病严重程度的特征，越是能够反映这个特征的变量，权重越大，或者在分数中比重越重。 这些评价方法都经过了大量的临床验证和实践，反复修改和改善，使疾病的严重程度和预后能够敏感地反映出来。 APACHE评价、定义：急性生理功能和慢性健康状况评价(acutephysiologyandchronichealthevaluation简称APACHE )是一种评价各类重症患者病情严重程度和预后的比较科学、客观、可靠的评价体系。 APACHE系

8、统的进化，APACHE:Knaus于1981年提出，由两部分构成急性生理学评估(APS )的慢性健康状态评估(CHS )。 使用方法为，患者进入急救的最初32小时内，记录最坏的34项生理学指标，各残奥仪的分数为0-4分，各分数之和为APS，最低0分，最高128分。 CHS是指患者入院前3-6个月的健康状况，用文字表示： a :健康，没有功能障碍b :轻微的中等程度的活动限制慢性疾病c :症状严重但不限制活动的慢性疾病d :卧床和需要住院的疾病等，活动受到明显限制。 APACHE总得分=APS CHS，范围0A-128D。 优点为临床医生进行随机化科学研究提供了客观标准，为今后APACHE系统的

9、发展奠定了理论基础。 缺点：评价系统仅适用于生理学残奥仪及其评分残奥仪过多、不考虑使用年龄对预后影响的人群病情评价，不能预测死亡率。 APACHE系统的发展，APACHE:Knaus于1985年在APACHE评分中简化了不常用或检验不便的残奥仪表，将慢性健康状况以不同权重进行量化，增加年龄评分，提出APACHE评分，同时患者人均死亡危险性rAPACHE的总得分由APS、CPS和年龄三部分组成。 优点：比较简便(急性生理学指标12个)设置订正合理，预测准确(对急性肾功能功能衰竭和昏迷给予更高的得分，加上手术情况的得分，慢性健康得分也进行相应的变更，反映年龄、免疫功能衰竭及慢性心、肺、肾或肝脏疾病

10、的影响)。 可评估集体ICU患者的预后，对个体死亡率的预测也有一定价值。 缺点：低得分范围内预测死亡的概率往往估计过高，高得分范围内预测死亡的概率估计过低，评价充血性心力衰竭和MODS的患者的预后不太适合于不准确的急性外伤患者。 APACHE系统的进化，APACHE :为了更准确地评定重症患者的病情，预测死亡率，Knaus于1991年提出了APACHE的评分方法。 APACHE包括APACHE分数、APS(17项)、CHS、年龄分数两个部分： APACHE患者死亡危险性r预测公式。 APACHE不仅修正了APACHE的权重，急性生理参数从12项增加到17项，公式中急性疾病从45种增加到78种，

11、引用了患者治疗场所的权重优点：设置修订比APACHE更为合理，可以表现患者病理生理方面的综合变化。 更准确地预测死亡率。 缺点：使用复杂，死亡概率难以核算，目前尚未完全广泛使用。 由于APACHE系统的发展，APACHE是2005年出现在网站上的评价软件，相关文字资料尚无期刊文献报告。 该软件可以纠正APACHE分数和死亡概率，APACHE恢复GCS分数进行神经功能判断，而APACHE分数的结构和使用由APS、CHS和年龄三部分组成。 APS包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血压分压、PH、血中Na、k浓度、血中肌酐、红细胞压积、白细胞级数及GCS昏迷指数等12项残奥表。 各得分04分

12、，总得分0-60分。 GCS昏迷指数由睁眼反应、语言反应、运动反应三项组成，修订15分，不足8分，预后不良，57分预后差，不足4分的生存少见。 APACHE的总得分是0-71分。 20分为截肢点APACHE分10分，医院死亡可能性小的APACHE分1020分，病死率约50% APACHE分20分，病死率约80100%，APACHE急性生理学评价标准表，APACHE年龄及慢性健康状况评价标准表2 .心功能水平。 3 .慢性阻塞性肺疾病。 4 .接受慢性透析治疗。 5 .免疫功能受损。 目前，APACHE评价体系在国内临床的具体应用，是以病情严重程度评价和病死概率预测控制组间的可比性临床研究以及学

13、术交流中用于评价病情严重程度和预后的评价为治疗手段的选择依据采用评价，以评价为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准采用动态评价。 只适用于残奥表多、使用困难、不考虑年龄因素对预后影响的人群病情评估，不能预测死亡率。 二代简单可靠，设计合理，使用方便。 对个人病死率的预测也有一定的价值。 三代患者在病理和生理方面的综合变化二代和三代对死亡危险性的预测有满意的结果，但三代接近实际死亡率，对多发伤病员，三代对患者1年后的生活质量有较好的预测价值，APACHE评分方法存在问题，APACHE的适用范围有限某些病种死亡率和严重程度的评估系统，如急性创伤不高于TRISS，MODS患者死亡率的预测不比MODS

14、评估准确。对某些特殊病例的预测效果不满意，如对创伤、心梗、重度充血性心力衰竭、老年人死亡率的预测还不准确，在实际应用中有很多原因影响，还有不方便之处：取值时间过长不能及时评分的设备限制是相关残奥表格拉斯哥昏迷分级评分法(Glascow Coma Scale，简称GCS )，定义： Teasdale和Jennett于1974年提出，为评价患者的意识状态，可以客观、定量地反映病情， 为临床护士观察病情提供的目前国内外神经科学界使用最多的评分方法之一，评分方法包括：开眼反应(清醒水平)语言反应(意识内容)运动反应(病损平面)以上三个反应，是修订15项指标。 在判断时对患者分3种反应进行记录，将各个反

15、应项目的分数相加，求其总和。 格拉斯哥昏迷评分表、GCS评分与预后密切相关。 8分者预后好，8分者预后差，5分者死亡率高。 GCS注意事项、不能插管语言的患者指示睁眼闭眼失语患者标明患者四肢麻痹时，评价运动反应应使患者舌偏瘫患者评价运动反应，健侧肢体疼痛刺激方法应选择眶上神经，捏和创伤评价，定义：创伤评价是根据损伤的解剖学和生理学变化，进行模糊评价从70年代开始就陆续提出了各种各样的评分方法，总结各种评分方法主要分为住院前和院内两种。 入院前有创伤指数(TI )、创伤评分(TS )、改良创伤评分(RTS )、五功能评分(CRAMS )等。 院内有简明创伤分级法(AIS )、创伤严重度评定法(I

16、SS )、预测生存概率的TRISS法、创伤严重度特征评定法(ASCOT )等。 百色市人民医院急诊科创伤严重度量表(创伤评价)、创伤评价目的、创伤流行病学研究估计病情，预测预后创伤救治工作评价的统一标准，院前创伤评价目的是将有生命危险的重伤患者和一般创伤患者分开，对重伤患者及时实施有效救治。 并且决定该伤员是否转送创伤中心、综合医院或一般医疗机构的院前评分具有直观、简便、实用、容易掌握、省时、适于急救等特点，结合以生理评分为主或简单的解剖指标缺点不准确，判断预后能力差， 院内创伤评分的目的主要是指导治疗，伤员预后和急救质量的评分多以解剖评分和综合残奥计评分为主，院前创伤评分法、创伤指数(TI

17、)于1971年由Krikpatrick等提出，1974年由Ogawa对受伤部位、损伤类型、循环(血压、脉搏各方面异常度得分为1、3、5或6点，最后5个积分相加。 总分越高，伤情越重，创伤指数评分表，总分9分为轻度损伤10-16分为中度损伤17-20分为重度损伤21分以上为重症损伤，29分以上80%在1周内死亡。 十分必须送到创伤中心。 现在这个评分法不太适用。 创伤评分(TS )是1981年Champion提出的以格拉斯哥昏迷评分为基础结合呼吸和循环评定的方法。 比分的范围是1-16分。 总分越少，伤势越重。 TS操作简单易行，可以徒手获得用于得分的数据，是院前急救人员必须掌握的创伤评估方法。 总分12分的伤员必须送往创伤中心。 TS分数表，5个分数加起来，总分为116分，分数越低伤