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文档简介
1、2017年心血管疾病诊治新进展内科,目录,content,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点,2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,2016年ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新要点,2016ACC年会最新学术传递 HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望,01,02,03,04,一、2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点,(一)新指南首次提出建立质量控制体系 1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量 2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量 3.引入风险调控措施 4.对复杂病例进行同行评议 5.随机抽取病例做回顾分析,推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroS
2、CORE II和SYNTAX II危险评分系统(二),新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,CABG:冠状动脉旁路移植术;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;MACCE:主要不良心脑血管事件,血运重建策略选择(三),稳定性冠心病 1.病变直径狭窄90%,可直接干预 2.当病变直径狭窄90%,建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数0.8的病变进行干预 3.前降支近端病变的单支病变和双支病变PCI的证据级别由IIaB上升为IA和IB 4. SYNTAX评分22分的三支病变,PCI的推荐等级由IIaB上升
3、为I,B 5.左主干和三支病变的适应症推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准,SCAD:优化患者血运重建的推荐,低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者,根据SYNTAX评分(I,B)和SYNTAX II(IIa,B)评分评估中、远期风险,选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据,狭窄90%时。可直接干预;当病变直径狭窄90%时,建议仅对有相应缺血证据,或FFR0.8的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据,或FFR0.8; SCAD:稳定性冠心病;
4、FFR:血流储备分数;LVEF:左心室射血分数;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术,证据水平增加,增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,PCI推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,非ST段抬高ACS (四),eGFR:估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate);LVEF:左室射血分数;CABG:冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群, 推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,非
5、PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运(非ST段抬高ACS ),极高危,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI,高危,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI,中危,建议转运至PCI中心,发病72h内行延迟PCI,低危,考虑转运行PCI或药物保守治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,危险评分系统更新特点及原因,CABG:冠状动脉旁路移植术;PCI:经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,STEMI:继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键,减少时间延误是
6、STEMI实施再灌注治疗的关键问题,应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间和初次接触至医院转出时间,从而降低院内死亡风险。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,STEMI:ST段抬高型心肌梗死;FMC:首次医疗接触;PCI:经皮冠状动脉介入治疗,基于我国国情,推荐无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓,如预计FMC至PCI的时间延迟120 min,对有适应证的患者,应于30 min内尽早启动溶栓治疗(I,A),早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示,
7、溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异,溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此,对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的,尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,STEMI:ST段抬高型心肌梗死;FMC:首次医疗接触;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;MACCE:主要不良心脑血管事件,推荐成功溶栓后行常规PCI,溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加,PCI:经皮冠状动脉介入治疗;IRA:梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分
8、会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉,新推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,PCI:经皮冠状动脉介入治疗;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;IRA:梗死相关动脉,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早,注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗: 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,手术入路:优选桡动脉径路,股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展,目前在我国大多选择经桡动
9、脉径路(血管相关并发症少,患者痛苦少),应作为首选推荐(I,A)。 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路,如尺动脉、肱动脉等。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,辅助技术:强调辅助诊断和治疗技术的重要性,推荐IVUS、FFR或OCT,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,IVUS:血管内超声;FFR:血流储备分数;OCT:光学相干断层成像,支架选择:高再发缺血风险者优选新一代DES,指南推荐以下患者优选新一代DES,左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变, 优先考虑应用新一代DES,
10、以降低再狭窄率,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,DES:药物洗脱支架;BMS:裸金属支架;NSTE-ACS:非ST段抬高急性冠脉综合征;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:经皮冠状动脉介入治疗,中国人群研究:新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架,新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层,其生物相容性更好,支架梁更薄,因而DES处管壁较早内皮化,降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率,I-LOVE-IT 2 研究: BP-SES 1年疗效不劣于DP-SE
11、S1,ABSORB China 研究:BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究:前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究,纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者,以2:1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架(BP-SES)或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架(DP-SES),比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月,主要终点事件靶病变失败。,术后随访时间(天),靶病变失败率(%),ABSORB China 研究:前瞻性、随机、多中心研究,纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者,
12、分别植入依维莫司可吸收支架(BVS)或钴铬合金依维莫司洗脱支架(CoCr-EES),评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年,主要重点事件:节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。,BVS,CoCr-EES,1年节段内晚期管腔丢失(mm),0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%置信上限0.14mm 非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260 2. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309,B
13、P-SES:6.1%,DP-SES:6.3%,非劣效性P值=0.0002,其他术中操作问题,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,支架血栓的预防和处理:强调充分DAPT的重要性,支架血栓的预防措施,术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗,对高危患者或病变,可加用GPI,但应充分权衡出血与获益风险 选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊,合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术;支架贴壁要尽可能良好,建议高压力释放支架(必要时选择后扩张球囊),尽量减少支架两端血管的损伤;对选择性患者,可选用IVUS指导 强调术后充分使用DAPT,支架血栓的处理措施
14、,支架内血栓一旦发生,应立即行冠状动脉造影,建议行IVUS或OCT检查,明确支架失败原因,对血栓负荷大者,可采用血栓抽吸,可应用GPI持续静脉输入48h。 球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法,必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗,应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性,以便调整抗血小板治疗,对反复、难治性支架血栓形成者,必要时需外科手术治疗。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,DAPT:双联抗血小板治疗;GPI:血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂;DES:药物洗脱支架;BMS:裸金属支架;IVUS:血管内超声;OCT:
15、光学相干断层成像,支架脱栽的处理,强调术前预判和预处理病变的重要性,术前充分预判病变特点及预处理病变(如钙化病变采取旋磨术预处理等),是防止支架脱落的有效手段。 发生支架脱落后,若指引导丝仍在支架腔内,可经导丝送入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端,轻微扩张后,将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤回指引导管,可先更换更大外径指引导管重新尝试;也可经另一血管路径,送入抓捕器,将支架捕获后取出。如上述方法无效,可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放,或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术,取出脱载支架。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,
16、2016;44(5):1-20,围术期出血预防和处理,建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理,出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物,需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。 出血后通常首先采用非药物一般止血措施,如机械压迫止血;记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等;估算药物半衰期;评估出血来源;检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度;条件允许时行药物的抗栓活性检测;对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞;必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血;若出血风险大于缺血风险,尽快停用抗栓药物。 若上述方法效果不满意,可进一步采用药物治疗的方法:应用鱼
17、精蛋白中和肝素,以硫酸鱼精蛋白 1 mg/ 80100 U肝素剂量注射,总剂量一般不超过50 mg;鱼精蛋白可中和60%的LMWH作用,LMWH用药不足8 h者,可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100抗Xa活性剂量注射,无效时可追加0.5 mg/100抗Xa活性。 在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后,应再次权衡出血和再发缺血事件的风险,适时恢复适度的抗栓治疗。,出血的预防措施,所有患者PCI术前均应评估出血风险(I,C),建议应用CRUSADE评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径(I,A) 对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等),围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物,
18、如比伐芦定、磺达肝癸钠等 PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量 监测ACT,以避免过度抗凝,出血的处理,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,PCI:经皮冠状动脉介入治疗;ACT:激活全血凝固时间; LMWH:低分子肝素,SCAD:根据支架类型确定双抗时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,SCAD:稳定性冠心病;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;BMS:裸金属支架;DES:药物洗脱支架PTCA:经皮冠状动脉成形术;DAPT:双联抗血小板治疗,NSTE-ACS:推荐首选替格瑞洛,疗程突
19、破1年限制,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,NSTE-ACS:非ST段抬高急性冠脉综合征;GPI:血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,STEMI:尽早给予P2Y12受体抑制剂,首选替格瑞洛,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;GPI:血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,以下特殊风险人群首选替格瑞洛,糖尿病患者:对糖尿病患者,抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180mg,维持剂量90mg、2次/d)与阿司匹林联合应用至少1
20、2个月。 CKD患者:替格瑞洛受肾功能影响较小,因此,对CKD患者,首选替格瑞洛,且无需调整剂量;在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少,可选择氯吡格雷。 复杂冠脉病变患者:根据PLATO研究结果,对ACS合并复杂冠状动脉病变患者,首选替格瑞洛。 CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者:如无出血高危因素,首选替格瑞洛。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,CKD:慢性肾脏疾病;ACS:急性冠脉综合征,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早,注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗: 抗血小板优选替格
21、瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,围术期及术后管理:细化术后随访内容,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等。中华心血管病杂志,2016;44(5):1-20,二、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,指南显著特点: 心衰分为射血分数下降的心衰,射血分数中间值的心衰,射血分数保留的心衰。,二、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,指南严重强调: 对于急性心衰,需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况(CHAMP) 急性冠脉综合征 (acute Coronary syndrome) 高血压急症 (Hypertension emergency) 心律失
22、常 (Arrhythmia) 急性机械性病因 (acute Mechanical cause) 急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism),预防或延缓临床型心衰的发生和死亡的治疗建议,1.治疗高血压 2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治疗 3.戒烟,限酒 4.用恩格列净治疗2型糖尿病 5.EF异常应用ACEI 6.SCAD应用ACEI 7.EF异常的有心梗史的患者应用b-受体阻滞剂 8.急性心梗40天以后、EF30%; 经最佳药物治疗非缺血性扩心病EF30%的患者植入ICD,射血分数降低的心衰患者的药物治疗,1.有症状的EF降低者:b-阻滞剂+ACEI 2.病情稳定的
23、有症状的EF降低者:ACEI+b-阻滞剂 3.经过1和2的治疗仍有症状的EF降低者加用醛固酮受体拮抗剂 4.有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂 5.经过1、2、3的治疗仍有症状的EF降低者用Entresto替代ACEI 6.经过1、2、3的治疗仍有症状的EF35%且窦性心率70/min患者加用伊伐布雷定 7.不能耐受ACEI或者ARB的有症状EF降低者,应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯 8.经过1、2、3的治疗仍有症状的窦性心率患者,应用地高辛,三、 ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新,1.指南更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗 2. 双抗治疗时要平衡缺血和出血风险 3.不论单抗还是
24、双抗,推荐小剂量阿司匹林(75-100mg) 4.SCAD植入DES的双抗治疗至少六个月,BMS患者联合氯吡格雷至少一个月 5.ACS患者双抗治疗一年,以后单抗治疗 6.ACS患者优选替格瑞洛 7.ACS患者CABG后双抗治疗至少一年,以后单抗治疗 8.接受溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷至少14天,最好12个月 9.BMS患者接受非心脏择期手术,推迟支架术后30天,DES患者6个月以后 10.如行外科手术而需停用双抗的支架植入术患者,如可能还应继续使用阿司匹林,术后尽快恢复双抗,四、2016ACC年会最新学术传递HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望,心血管疾病始终是全球最主要的死亡原因
25、,World Health Organization. The top 10 causes of death. Fact sheet N310. Updated May 2014. Available at: /mediacentre/factsheets/fs310/en/. Accessed August 31, 2015.,缺血性心脏病,卒中,COPD,下呼吸道感染,气管支气管肺癌,HIV/AIDS,腹泻,糖尿病,道路伤害,高血压,早产儿并发症,结核病,缺血性心脏病,卒中,高血压,2002-2012心血管疾病始终是全球最主要的致死性疾病,全球前10位致死
26、性疾病百分比分布,HOPE-3研究的理论依据,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,2007年启动HOPE-3研究:在无CVD病史的中危个体中,评估低剂量瑞舒伐他汀+ARB/利尿剂复方制剂的临床疗效,降LDL-C治疗在所有类型,即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件,降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件,降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件,既往他汀研究的局限性:主要集中在LDL-C、CRP水平升高,或合并糖尿病、高血压的白人群体,研究目的,在既往无C
27、VD的中危人群中,评价各项治疗方案降低心血管事件的临床效果: 采用固定剂量坎地沙坦16mg + 氢氯噻嗪12.5mg/天进行降压治疗 瑞舒伐他汀10mg /天进行降脂治疗 降压/降脂联合方案,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,HOPE-3全球入组29%来自中国,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,21个国家 228家中心 12705例研究对象 3691
28、例来自中国,参与本项研究的国家:阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、中国、哥伦比亚、捷克共和国、厄瓜多尔、匈牙利、印度、以色列、韩国、马来西亚、荷兰、菲律宾、俄罗斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英国,乌克兰,中危人群的入组、排除标准,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,中危人群的定义:主要心血管事件年均发生率约为1%,研究流程,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,
29、在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群 入选者 (n=15469) 合格者 (n= 14682),接受两个活性研究药物治疗,1977退出研究(13.5%): 509例(3.5%)因副作用 483例(3.3%)因个人意愿 844例(5.7%)因依从性不佳 141例( 1.0%)其他原因,随机分组 (n=12705),随机分组6周后开始随访(平均5.6年),每6个月评估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件,2007年5月启动入选和筛选,4周活性药物 单盲洗脱期,瑞舒伐他汀 10mg(n=3181),坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg (n=3176),瑞舒伐他汀 10mg+ 坎地沙坦
30、16/HCTZ 12.5mg (n=3180),安慰剂(n=3168),随机分组后的治疗和随访流程简单,对于实际临床操作具有更好的参考价值,降脂/降压联合方案:相较于单一安慰剂组,显著降压、降LDL-C,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,收缩压(mmHg),安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,LDL-C(mg/dl),均值=6.2/3.2 mmHg,P0.
31、001,均值=33.7 mg/dl(0.87 mmol/L),P0.001,降脂/降压联合方案:相较于单一安慰剂组,主要复合终点发生率显著降低,第一主要复合终点累积发生率,第二主要复合终点累积发生率,HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90),P=0.0054,NNT=72,年,NNT=63,年,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.003,HR (95% CI) =
32、0.72 (0.57-0.89),联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,降脂/降压联合方案:相较于单一安慰剂组,卒中与心梗发生率显著降低,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,卒中累积发生率,心梗累积发生率,P=0.009,年,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.03,年,联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,降脂/降压联合方案的结论,联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件 中危患者一级预防的获益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C 仅有约1/3轻度高血压人群可能从降压治疗获益 其他多数人群仅从瑞舒伐他汀降LDL-C实现临床获益,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of p
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