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文档简介
1、麻醉性镇痛药物的合理应用,内容提要,疼痛的基本概念和理论 国际主要麻醉药品的使用现状 麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用 麻醉性镇痛药在慢性顽固性疼痛中的应用 麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用,疼痛的基本概念和理论,国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉,并非简单的生理 应答,摘自:International Association for the study of pain,4,1999:IASP提出“疼痛不仅是一种症状,也是一种疾病”,2000: WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”,并将疼痛列为“第5
2、大生命体征”,2007:中国建立“疼痛科”,5,Pain relief is a basic human right.,免除疼痛是患者的基本权利!,治疗疼痛,医务人员的责任!,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器,传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,Date on file,疼痛通路,外 周 伤害感受器,递减调制 Descending modulation,背角,上行传入 Ascending input,脊丘脑束,后根神经节,外周神经,慢性痛可以导致: NMDA受体激活(3) 阿片抵抗 (6) 中枢重构(8,9) 疼痛的皮区分布界限紊乱 (8) 痛觉过敏 (8,9) 基因表达 (8,9
3、) 神经的逆向放电 (7),产生慢性痛的细胞机制,氯苯氨丁酸,内啡肽,脑腓肽,阿片,可乐定,2-甲基-5-羟色胺,Midozalam,Citalopram,伤害感受器,后角细胞,AMPA,慢性疼痛的逆向反应 在长期刺激下,后角细胞可以产生逆向放电信号向反方向传递。细胞释放P物质和CGRP至周围组织: 引起水肿 增强感受器的兴奋性 产生和增强来自周围组织的疼痛信号的传递 因此轻微刺激即可能引起疼痛,而且疼痛部位无法预知。,产生慢性痛的细胞机制,逆向刺激,感受器,信号,CGRP,血管,NO,缓激肽血管活性肠肽,水肿,5-羟色胺,组胺,P物质,信号,后角细胞,肥大细胞,慢性痛的产生机制,周围神经系统
4、 伤害感受器敏化 未受刺激的感受器失去庇护 侧枝萌芽 受损轴突及其树突侧枝的活性增强 背根神经节异常放电 交感神经节后神经纤维的进入背根神经节 表型转化 中枢神经系统 中枢神经元过度兴奋 (中枢敏化) 脊髓和中枢神经系统其他部位的突触联系发生重组(中枢敏化) 节段和非节段抑制作用减弱,慢性痛的产生机制:总结,神经重塑是在重复疼痛信号的刺激下,神经系统的持续性重构。 神经对疼痛敏感性增强 对机体的“抗伤害”系统产生抵抗 如果不加以治疗,疼痛信号将在损伤修复后继续存在 慢性疼痛信号在中枢神经系统细胞中留下记忆 促成这种“疼痛记忆”的化学物质与人类形成记忆的物质相同,Rowbotham MC. IA
5、SP Press: Seattle, Washington, 1999.,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在,少于3个月 多起源于新近的躯体损伤,是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状,对患者有保护作用,提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关,但不仅是损伤本身的影响,还受许多其它的因素影响(心理、社会、经济等) 目前被认为是一种疾病,Date on file,疼痛分类,神经生理机制分类 (1)伤害感受性疼痛 :躯体痛、内脏痛 (2)非伤害感受性疼痛 : 神经病理性痛 (neuropathic pain): 中枢性疼痛(cent
6、ral pain) 周围性疼痛 (peripheral pain) 心理性疼痛(psychogenic pain) (3) 总痛 (total pain):伤害感受性疼痛+神经原性痛+心理性疼痛,什么是总疼痛(Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义:总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称,如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素,理解总疼痛(Total Pain),躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误
7、朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,Date on file,国际主要麻醉药品的使用现状,疼痛治疗现状 疼痛并没有得到及时有效的控制,尤以亚洲国家严重,普遍存在阿片成瘾恐惧症。 已经联合和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本,改善对医用阿片类药物过分控制的现状。 发起年度性“世界镇痛日”活动,目的是使“免除疼痛”的理念深入人心,进一步加深对“免除疼痛是基本人权”的认识。,17,吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展 和人民健康水平的重要标志!,18,.,19,19,20,2002-2006年中国/美国吗
8、啡消耗量,21,中国约占世界20%的人口,而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%,22,世界羟考酮的生产、储存和消耗量,23,世界各国芬太尼的消耗量分布图,24,世界各国可待因的生产、储存和消耗量,25,世界可待因的产量分布图,26,世界各国美沙酮生产、消耗和库存图,27,世界各国丁丙诺啡的生产、消耗和库存图,28,世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图,29,全球阿片类药物总消耗趋势,麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用,急性疼痛的基本处理原则: 明确诊断,尽可能去除病因 提高痛阈 减慢神经传导速度,包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质的处理 尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用,麻
9、醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,口服用药方便,无需注射,患者易于接受 临床常用口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药 (1)阿片类镇痛药术后患者一旦可以口服给药,可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物 (2)非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs): NSAIDs可用于轻到中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛,肌内注射曾经是全身用药的常规方法 目前已逐渐被其他给药方式所取代,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,静脉注射是手术后常用的镇痛方式,可以用于静脉注射的药物很多,如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等 哌
10、替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物,但目前不建议将 其作为一线药物使用 甲哌替啶:兴奋中枢神经系统, 长期多次应用易出现毒性反应 肾功能不全的患者尤其应慎用,麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法,椎管内给药:将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔,直接作用于脊髓和神经根,镇痛效果良好,作用持续时间长,Patient-ConPtrolled Analgesia (PCA) 病人自控镇痛,10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA,PCA镇痛用药新动向,增强吗啡镇痛作用; 减少副作用; 扑热息痛 双氯芬酸 50 mg/ 8 h;
11、 酮洛酸 10-30 mg/ 8 h 布洛芬 400 mg/8h.,PCIA常用药物及用法,药物 单次给药量 锁定时间 芬太尼: 15 微克 10 分种 吗 啡: 1-2毫克 5-10 分钟 曲马多: 20 毫克 10 分钟 可塞风: 0.5毫克 5-10 分钟 PCIA: 单次给药与连续输注的问题?,PCA在我国临床应用十五年,1994年,2010年,如何进一步提高PCA镇痛疗效? 如何进一步防治PCA相关副作用? 如何建立和普及APS规范化治疗?,APS查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CANCER CENTER 见闻,不论何种镇痛方法,都迫切需要规范化的镇
12、痛服务 !,卫生部:关于在中增加”疼痛科”诊疗科目的通知,随着我国临床医学发展和患者对医疗服务需求的增加,根据中华医学会和有关专家建议,决定增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码”27” 疼痛科的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗 目前限于二级以上医院开展”疼痛科”诊疗科目诊疗服务 卫医发(2007)227号 ,41,麻醉性镇痛药在慢性顽固性疼痛中的应用,国际上对非癌痛患者使用阿片类药物的政策及指南 慢性非癌痛患者使用阿片类药物指南 1.美国介入疼痛医师协会(2006); 2.英国疼痛协会(2005); 3.杨森制药公司(欧洲)(2003); 4.加拿大疼痛协会(2002); 5.澳大利亚疼痛协会(
13、1997)。,42,要点: 在给患者使用阿片类药物治疗前要评估可能出现异常药物相关行为(aberrant drug-related behaviors)的风险 签署知情同意书 优先使用持续释放或长效阿片类药物,必要时用即释或短效药物 定期评估患者对治疗的反应、副作用及是否出现异常药物相关行为的症状; 对阿片类药物治疗不敏感或有高度风险出现异常药物相关行为的患者做进一步诊疗计划。,43,慢性非癌性疼痛的药物治疗,发病率高:据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。 危害严重:减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境,承受经济、心理打击。 疼痛程度不亚于癌痛。,44,疼痛阶梯,Weiser,
14、 1997-1999), Main 2000,45,麻醉性镇痛治疗原则,慢性非癌痛治疗的目的:缓解疼痛和改善功能状态。 判断疼痛治疗效果的指标:患者能否重返工作岗位,能否恢复正常生活 三阶梯适用问题:癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。,46,1在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗。 2患者年龄大于40岁,疼痛病史超过4周(艾滋患者、截瘫患者疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)。 3中度到重度的慢性疼痛(VAS评分5分)。 4慢性非癌痛诊断明确的患者(暂限定于带状疱疹后遗神经痛;骨、关节疼痛;腰背痛;神经、血管性疼痛;神经源性疼痛)。 5患者没有阿片
15、类药物滥用史。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,47,6采用强阿片类药物治疗时,执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方,并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。 7必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情,与患者建立长期的治疗关系。 8在使用强阿片类药物之前,患者和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。 9患者必须签署知情同意书。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,48,10按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则,镇痛药物应连续给予,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。 11开始治疗后,患者应至少每周就诊一次,以便调整处方。当治疗状况稳定后,可以减少就医次
16、数。经治医师要定期随访患者,开始时应较频繁(如每周一次),以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,49,12每次就医时应注意评估的指标包括:(1)镇痛效果(VAS评分);(2)功能状态(身体和精神);(3)与强阿片类药物相关的副作用。 13当疼痛加剧,加大用药剂量不能缓解时,可考虑住院治疗,以便密切观察加大药物剂量后的反应,并进行剂量调整。 14如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛,同时患者不能耐受,则应考虑停止使用强阿片类药物。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,50,15强阿片类药物
17、用于慢性非癌痛治疗,如疼痛已经缓解,应尽早转入二阶梯用药,强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。 16疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施。 17应建立医院保管的病历,记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。 18若发现患者同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为,应停药。,强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛,严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛,受多方面因素影响 除躯体因素外,与心理、社会、经济等因素相关,Date on f
18、ile,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独,手术治疗后:手术切口疤痕,神经损伤 幻肢痛 化 疗 后:栓塞性静脉炎,中毒性周 围神经病变 放 疗 后:局部损害,周围神经损伤 纤维化,放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫,骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症有关 6%,与癌症无关 7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万,死亡600万以上 据WHO统计,全球每年至少有500万癌症患者在
19、遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状,30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制:加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解,会发展成为顽固性癌痛,成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作 在姑息治疗中,WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,疼痛控制日益受到
20、重视,对疼痛生物医学的再认识,中国教育报2004.10.28,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch) 欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain) 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth) 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年
21、的11月为“疼痛月”(PainMonth) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视,医学界准备响应“世界疼痛日”倡议,决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“,重视癌痛治疗无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求 现代医学的重要组成部分,尤其是肿瘤学的重要组成部分 现代医生的重要工作内容,尤其是疼痛科、肿瘤科医生的重要工作内容 尽早积极地控制癌痛,以防止发展为慢性难治性疼痛是一种疾病,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确,疼痛重视不够 患者及家属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位,管理不合理,影响癌痛治疗的因素医务人员1,不重视癌痛治疗 癌痛评估不足,未常规使
22、用癌痛评估方法 镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状,中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素医务人员2,镇痛药物、辅助药物知识匮乏 选择药物不合理 对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足 用药时机及制定方案盲目 不熟悉政策,过度担心滥用 误认为非阿片类药物更安全 不够重视非阿片类药物不良反应 误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者 误认为度冷丁是首选强效镇痛药 过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,我国癌症疼痛治疗现状,中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗 误认为阿片类药
23、物是吸毒,并放弃治疗 不愿告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状,中国肿瘤2001,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全,不能充分满足临床需要 患者获取阿片类药物难 费用高,难以承受长期治疗 部分镇痛药未列入基本保险用药 过度担心“成瘾”、滥用,忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状,中国肿瘤2001,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年 1980年 1982年 1984年 1986年,WHO召开专家委员会,寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定,
24、 使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”,在世界范围推广 “三阶梯止痛原则” WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则,癌症疼痛和姑息治疗在各国,1993年 英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版,1998 年再版 1994年 美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指 南” 1996年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册” 1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain Re
25、lief for All” 1997年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中国癌症疼痛和姑息治疗(1),1990年 我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”,在广州召开学术研讨会,将“三阶梯止痛”介绍到中国 1990年-1996年 出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则” 举办培训班 请美国、日本、欧洲等专家参加讲座 吗啡生产量增加到100公斤以上 在主要医院建立疼痛门诊 中国癌症病人生活质量12项指标开始试点,中国癌症疼痛和姑息治疗(2),1997年至今 医生、护士癌症疼痛知识调
26、研 第二次全国性癌症疼痛调查 针灸和中药止痛的研究 医学院开展癌症疼痛的教学,现代癌症止痛发展史-3 三阶梯镇痛方案及原则,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则: 1、按阶梯给药;2、口服;3、按时给药;4、个体化;5、注意具体细节,“三阶梯”止痛原则的历史功绩,把人类对疼痛的重视提高到空前的高度 简单明确,操作性强,有利于止痛知识的普及 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑 对一些习惯性用药(如哌替啶)进行了有效的限制 以癌痛为突破口,将此原则扩展到良性疼痛的治疗 使数千万
27、人,特别是发展中国家的患者直接获益,三阶梯的更新和新的解读,“乘电梯”而不是”爬楼梯”: 具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯 对疼痛进一步分类,按循征医学办事: 需要有新的证据,确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感 引入“第四阶梯”: 介入治疗可能适合于某些难治性疼痛,应根据病人需要选用,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,“三阶梯”止痛的新设想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级
28、顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因、曲马多(及通安) 第一阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物,“无天花板效应”,口服给药,是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al:
29、 Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作,需要服止痛药
30、,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应 目的:患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小,提高患者的生活质量,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键,对待晚期癌症病人的态度 对癌痛的认识 对病人疼痛主诉的态度 对吗啡的一些看法,过去(错误的),现在(正确的),基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作,也徒劳无益道德观念上的
31、错误,认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解,医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定,易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛,应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明,要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表),用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解,疼痛可缓解,90%以上可完全缓解疼痛应控制满意,并尽早使用,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,定义 按照WHO及
32、其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法,进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,癌痛治疗的基本思路,去除疼痛的来源 改变中枢对疼痛的感受 改变疼痛向中枢的传导 阻断疼痛向中枢传导的路径,慢性癌性疼痛评估与治疗策略,中国医刊2005,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法:针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小,减轻疼痛,但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗: 癌痛治疗的主要方法,WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则,可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果 疼痛专科治疗 神经电刺激、神经阻滞治疗 、鞘内置泵术、
33、PCA技术、神经外科手术,慢性癌性疼痛评估与治疗策略,中国医刊2005,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉,也就是说疼痛应该象患者所说那样,而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解,以下三者缺一不可,即:病人的陈述,医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应,这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者,以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度,并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部
34、位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法(NRS) 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS) 目测模拟法(VAS) 脸谱法(Wong-Baker脸),癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级: 无痛 1级(轻度):虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不 受干扰 2级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受到干扰 3级(重度):持续的剧烈难以忍受的疼痛,必须用止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止
35、痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无 痛,最痛,常见的两种方式 将横线定为10cm长,自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数 将横线与数字分级法的0-10数字并列,用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛,1-3为轻度痛,
36、4-6为中度痛,7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估及护理对策,中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛历史,对乙酰氨基酚 扑热息痛,强生公司,美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。 苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”,埃及所使用的鸦片传播到希腊和欧洲其它地区,西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”;因此是罂粟的汁液。,德国科
37、学家Friedrich Sertumer提炼鸦片产生吗啡,“上帝自己的药物”。,吗啡被首次用于分娩,保泰松,阿司匹林,Paul Janssen博士,化学家,药理学家和内科医师 Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼,吲哚美辛 布洛芬 双氯芬酸 萘普生 吡罗昔康,曲马多,COX-2抑制剂,万络撤回,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,止痛药物的选择与用药步骤,第一步:止痛药物(非阿片类、阿片类) 第二步:加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管
38、理培训,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制:减少感觉伤害性刺激,达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制:与感觉神经元上的阿片受体结合,抑制P物质释放,阻断疼痛感觉传入大脑,达到止痛效果,环氧化酶(),癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,(),非阿片类药物,非阿片类药物: NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 如到限制量疗效不佳,改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬
39、 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,NSAIDs和扑热息痛剂量,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成,引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用,临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后,胃酸增高可致溃疡,胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用,前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩,肾血流下降,肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加,超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降
40、,而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物分类,临床分类:强阿片药物,弱阿片药物 按对受体的作用分类: 激动剂:吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂:丁丙诺菲 拮抗剂:纳络酮,阿片受体的作用,阿片受体 功能 Mu() 镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快 Kappa() 镇痛、呼吸抑制(较Mu轻)、缩瞳 (较Mu轻)、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状 Delta() 镇痛、 Sigma() 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑,阿片镇痛机制,任何痛觉都包括两方面,伤害性刺激的传入和机体对刺激
41、做出的反应。 阿片受体激动剂对这两方面都有影响。 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合,抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪,减轻对疼痛的恐惧感,提高患者对疼痛的耐受能力。,疼痛对阿片类药物的反应,阿片反应性疼痛:伤害性疼痛,部分神经源性疼痛。 阿片半反应性疼痛:骨转移,神经病性疼痛(多为脊神经),颅内肿瘤致颅内压增高,与活动有关的疼痛,须根据情况进行辅助治疗。 阿片耐受性疼痛:神经病性疼痛(多为交感神经痛),肌肉痉挛(包括平滑肌),特发性疼痛,须联合用药。,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结
42、合使用 剂量滴定要注意个体化,包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成,最好3天内完成,阿片类药物初始剂量滴定(口服吗啡为例),即释吗啡滴定方案: 第一天:固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天:总固定量前日总固定量前日总解救量 (总固定量分6次口服,即q4h) 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,改用等效量控释吗啡,癌症三阶梯止痛指导原则2002,控释吗啡滴定方案: 第一天:固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天:总固定量前日总固定量前日总解救量(总固
43、定量分2次口服,即q12h) 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物初始剂量滴定(口服吗啡为例),调整阿片类止痛药用量的要点,阿片类药物剂量换算表,癌症三阶梯止痛指导原则2002,10mg,吗啡鞘内给药的剂量优势,口服 300 mg/d 静脉 100 mg/d 硬外 10 mg/d 鞘内 1 mg/d,吗啡30-60mg/d,一般不需减量停药 长期大剂量,突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长(多瑞
44、吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,辅助药物的使用,辅助用药: 辅助镇痛作用,适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇,抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药,神经病理性疼痛有效 抗抑郁药,灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效,改善睡眠 NMDA受体拮抗剂,提高吗啡疗效 抗心律失常药,神经病理性疼痛有效,特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛:综合治疗 包括:放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛:属于难治性
45、疼痛 临床表现特点:痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 除用阿片药外,合理使用辅助用药,如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 按时用药的同时,备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛综合症的治疗,包括癌痛臂丛综合症、腹腔综合症、盆腔综合症等。 多是顽固性疼痛,以总痛理念治疗 采取联合镇痛、多模式镇痛,特殊人群:老年患者,老年患者用药注意事项 1、合理选择止痛药 选择药物代谢活性产物或毒性产物 2、低剂量开始:吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h 3、个体化滴定用药剂量 4、选择恰当给药途径,避免血药峰值浓度过高
46、 5、肝肾功正常者耐受性好,应达到适宜有效量 6、评估疼痛及病情,儿童癌症患者镇痛用药注意事项 镇痛药治疗原则与成人相同 仔细评估疼痛及病情 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法 注意用药剂量个体化滴定,特殊人群:儿童癌症患者,特殊人群:儿童癌症患者,儿童(体重50kg)病人阿片类药物的剂量,注:* 相等剂量是从成人单次剂量推算的 # 不推荐用于慢性疼痛,因其毒性代谢物半有效期长,可能蓄积,阿片类药物不良反应的预防、处理,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,
47、癌症三阶梯止痛指导原则2002,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起,规范剂量滴定方法 合用对症药物:如缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应,要及时发现处理,便秘,最常见,一般不能形成耐受 预防 多饮水、多食含纤维素的食物,适当活动 预防性给予缓泻剂 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠,恶心、呕吐,原因 服阿片类药物初期,兴奋呕吐中枢所致 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生 轻度治疗 :胃复安、氯丙嗪等 重度治疗:恩丹西酮 等,过度
48、镇静,表现:思睡、嗜睡 原因: 长期的疼痛导致失眠,疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重,警惕药物过量 预防:初次用药剂量不宜过高,规范进行剂量调整 治疗:减少阿片类药用药剂量,或减低分次剂量, 增加给药次数,或换用其他止痛药,或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂:咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,发生率低于5% 预防: 避免同时使用镇静剂,定时排尿(如4小时排尿一次) 处理方法: 诱导自行排尿:流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿:后嘱定时排尿,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生 口服給药,必要时可洗胃 解救治疗 建立通畅呼吸道,辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂
49、 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数:8次/分),关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义:反复使用药物后,药效下降,作用时间缩短,此时,需逐渐增加剂量或缩短给药时间,才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象,不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变,表现为用药一段时间后,突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物,
50、目的不是为了镇痛,而是为了达到“欣快感”,这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心,是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明:癌症病人镇痛使用阿片药,成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,止痛药物的不同给药途径,口服给药途径,口服给药的特点 口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少,如:胃肠蠕动,消化道PH值等 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强 但有首过效应,直肠给药途径,直肠给药的特点 首过效应很少 吸收影响因素有:直肠内有无粪便,药物在直肠中的位置等 吸收较完全 剂量调整较容易 但一
51、些患者无法接受,舌下给药途径,舌下给药的特点 没有首过效应 药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 药物吸收较完全 建议 由于舌下给药的药物吸收特点,专家通常建议用于爆发痛的处理,不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要,经皮肤给药途径,经皮肤给药的特点 无首过效应 药物吸收影响因素较多,如:皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度,体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的,医生无法控制 吸收不完全,残留量大40-45% 不容易剂量调整 对患者生活习惯有影响,* 摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社,肌肉注射给药,优势 吸收迅速 劣势 长期注射局部无菌性炎症,硬结 血药浓度波动大,加快阿片类药物耐受性的产生,易出现“成瘾” 肌注使用不方便, 肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 定位 多用于急性疼痛或临时止痛治疗,静脉持续给药,优势 最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠 劣势 长期应用不方便,费用高,有创给药方式 定位 可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,其他给药途径,皮下途径 鼻腔给药 吸入给药 脑室内注射 硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药,给药途径选
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