腹水水肿肾脏疾病.ppt

1、1,Case 4 泌尿系统,水肿 腹水 肾脏疾病,2,水 肿,过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edema）。 全身性水肿 局部水肿,液体在体内组织间隙呈弥散分布 常表现为全身多部位水肿和皮 肤受压后长时间下陷，也称凹陷性水肿；伴体重增加,液体聚集在局部组织间隙 胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形式 内脏器官局部水肿如脑水肿、肺水肿,3,（一）血管内外液体交换平衡失调 1. 毛细血管流体静压增高 2. 血浆胶体渗透压降低 3. 微血管壁通透性增加 4. 淋巴回流受阻,水肿的发生机制,4,right heart failure,毛细血管流体静压增高,心功能不全： 右心功能不全心性水肿 左心

2、功能不全肺水肿 血栓、栓塞、肿瘤压迫局部静脉压局部水肿 血容量增加毛细血管流体静压滤过压增大组织间液生成增多,5,hepatocirrhosis,血浆胶体渗透压降低,血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血浆胶体渗透压高低最重要的因素。 引起白蛋白减少的原因： 合成减少：营养不良、严重肝功能障碍 丢失过多：见于肾病综合征由于肾小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从尿中丢失。 分解增加：恶性肿瘤、慢性感染等 血液稀释：体内钠、水潴留或输入过多,6,微血管壁通透性增加,常见于炎症、缺氧、酸中毒等 由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙

3、，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高水肿 此类水肿液中蛋白含量较高，可达30g/L60 g/L，称为渗出液。,7,上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加。 若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。,8,淋巴回流受阻,见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管。恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被摘除 水肿液中蛋白含量较高，可达40g/L-50g/L。 与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋白原等高分子量蛋白。,9,（二）体内外液体交换平衡

4、失调 1. GFR（肾小球率过滤）降低 2. 肾小管对钠、水的重吸收增多 （近端小管，远端小管和集合管）,水肿的发生机制,10,11,临床表现,患者皮肤（局部或全身）紧张、发亮，原有的皮肤皱纹变浅、变少或 消失，甚至有液体渗出，或以手按压后局部发生凹陷，但有些疾病引起的水肿为非凹陷性。,12,全身性水肿 局部水肿,心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 粘液性水肿 经前期紧张综合征 药物性水肿 特发性水肿 其它,局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 如： 局部炎症 过敏 肢体静脉血栓形成 血栓性静脉炎 丝虫病,13,全身性水肿鉴别要点,心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿

5、营养不良性水肿 粘液性水肿 经前期紧张综合征 特发性水肿,逐渐形成，下肢全身，较坚实 有心衰体征如肝肿大、心脏杂音等,迅速发生，眼睑颜面全身，水肿质软易移动 伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿,缓慢发生，下肢腹部全身 有肝炎史，有慢性肝病症状,缓慢发生，与低蛋白血症有关 伴消瘦、乏力、恶液质、贫血,见于甲减患者，非凹陷性水肿,月经前7-14天眼睑、踝部及手部等轻度浮肿 伴乳房胀痛、盆腔沉重感 月经后消失,几乎只发生于女性，原因不明 与体位有关，有周期规律,14,腹 水,正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。 腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，

6、涉及液体静水压增加，血浆胶体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等。,15,腹水的性质,漏出性腹水：非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。 渗出性腹水：炎性积液，由腹膜炎症引起炎性渗出造成的腹水，分为原发性和继发性两种。 腹膜炎常见临床表现：剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、全身感染中毒症状,16,漏出性腹水病因定位,胰源性腹水 心源性腹水 肾性腹水 肝性腹水,患者往往有胰腺炎或胆结石病史 B超火内镜胰胆管造影可帮助诊断,患者往往有心功能不全症状 可行ECG、中心静脉压检查,常见病因有慢性肾炎（包括原发性和继发性，临床上均可表现为肾病综合征）及其他病因引起的慢性肾功能

7、衰竭 对腹水病人应常规行肾功能、血浆白蛋白、血浆球蛋白、尿常规、尿蛋白定量、尿比重等检查,常见病因由肝硬化、门静脉闭塞 可行肝功能、B超、门静脉造影或下腔静脉造影等检查,17,肾 脏 疾 病,原发性肾小球疾病 继发性肾损害 尿路系统感染性疾病 肾小管间质性肾炎 遗传性肾脏疾病 肾结石 肾脏肿瘤、肾癌 肾血管性疾病,18,原发性肾小球肾炎,临床特点： 肾小球性蛋白尿 肾外表现：水肿、高血压 肾小球滤过功能损害先并重于肾小管功能障碍 五个综合征,急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 肾病综合征 无症状性血尿或蛋白尿 慢性肾炎综合征,19,急性肾炎综合征,起病急 明显的少尿、轻至中度蛋白尿 常有水肿和高

8、血压 严重者出现氮质血症,20,急进性肾炎综合征,起病急，进展快 水肿、血尿、蛋白尿 迅速发展为少尿、无尿 氮质血症 并发急性肾功能衰竭,21,肾病综合征,大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g 明显水肿 低白蛋白血症 高脂血症和脂尿,22,无症状性血尿或蛋白尿,持续或反复发作的镜下或肉眼血尿 或轻度蛋白尿，也可两者同时发生,23,慢性肾炎综合征,多尿、夜尿 尿比重低 高血压、贫血、氮质血症 尿毒症 见于各型肾炎的终末阶段,24,微小病变性肾小球病,病变特点：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失 临床表现： 水肿为起病后第一表现； 肾病综合征，蛋白尿多为选择性，以白蛋白为主；通常无或出现一

9、过性高血压或血尿 常用治疗药物为皮质类固醇，90%以上的儿童疗效明显，成人患者反应缓慢或疗效不明显，远期预后均较好,25,局灶性节段性肾小球硬化,病变特点：部分肾小球的部分小叶发生硬化 临床表现： 典型表现为无症状蛋白尿或水肿，2/3的病人表现为肾病综合征 蛋白尿多为非选择性，30-50%有高血压，约50%出现血尿（镜下血尿为主）,26,IgA肾病,病变特点： 免疫荧光显示系膜区有IgA沉淀 发生于不同年龄的个体，儿童、青年多发 临床表现： 大量的肉眼血尿或镜下血尿为首发症状 30-40%仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿 5-10%表现为急性肾炎综合征 预后差异大,27,膜性肾小球病,病变特征：

10、肾小球毛细血管弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫球蛋白的电子致密沉淀物 80-95%患者发病年龄超过30岁 临床表现： 严重蛋白尿，肾病综合征 高血压、肉眼血尿及全功能不全不常见 慢性进行性，病程较长,28,系膜增生性肾小球肾炎,病变特点：弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多 多见于较大儿童及年轻成人，男性多于女性。 临床表现： 呈多样性，主要为无症状蛋白尿和（或）血尿及肾病综合征 多数患者表现为中等量的选择性蛋白尿，30%出现轻度高血压，发病初期绝大多数肾功能正常,29,毛细血管内增生性肾小球肾炎,感染后性肾小球肾炎，急性弥漫性增生性 临床表现： 常在感染后发病，表现为急性肾炎综合征 血

11、尿为急性肾炎最常见的症状，有时甚至是唯一的临床表现 主要症状还有水肿、高血压等 预后良好,30,膜增生性肾小球肾炎,组织学特点：肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生、系膜基质增多 很少见，发病常见于儿童及青年 临床表现： 肾病综合征（50%）无症状蛋白尿（30%） 常伴有镜下血尿，也可表现为急性肾小球肾炎综合征（20-30%） 慢性进展性，预后较差,31,急进性肾小球肾炎,又称快速进行性肾小球肾炎 临床表现：急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿 预后较差：如不能及时治疗，常在数周或数月内死于急性肾衰,32,慢性肾小球肾炎,不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段 病变特点：大量肾小球发

12、生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎 部分病人有其他类型的肾炎病史 临床表现：食欲差、贫血、呕吐、乏力蛋白尿、高血压或氮质血症、水肿慢性肾炎综合征 进程差异大，预后均差,33,尿路感染,病原菌侵入尿路引起的炎症性病变 发病率高，多见于女性，尤其妊娠期妇女。 尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。 主要临床表现：尿频、尿急、尿痛、偶有血尿、腰痛；部分患者有恶心、呕吐、发热、寒战等,34,慢性肾盂肾炎,细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织 炎症持续发生、反复进行肾功能障碍 主要临床表现： 有急性肾盂肾炎病史，易反

13、复发作 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状 可伴低热或中等热度及腰部酸痛,35,肾 结 核,由结核分枝杆菌引起的肾感染，是全身结核的一部分。原发病灶主要是肺，经血播散至肾脏，属继发性结核病。 可累及输尿管、膀胱、尿道，为一破坏与修复同时发生的一种慢性疾病。 主要临床表现：血尿为主，有腰痛、低热、消瘦、疲乏及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。,36,肾小管间质性肾炎,一组累及肾小管和肾间质的炎症无原发性肾小球和肾血管损害，以肾间质损害为主。 主要病理改变：肾间质炎症细胞浸润、水肿或纤维化 主要有药物、感染、放射因素、环境因素、尿路梗阻、肿瘤等引起 可分为急性和慢性两类,37,急性间质性肾炎,肾小管间质

14、的急性炎症病变 常见病因：药物、全身感染、系统性疾病、恶性细胞的浸润、特发性急性间质性肾炎（无明确病因） 临床表现： 急性感染症状：发热、寒战、乏力 过敏反应症状：皮疹、关节酸痛 肾脏损害：血尿、少尿；腰痛及肾区叩击痛,38,慢性间质性肾炎,一组以肾小管萎缩和间质纤维化、炎症病变为突出表现的疾病。 后期表现为慢性进行性肾功能衰竭 主要临床表现：早期缺乏典型症状，出现肾衰前症状及体征较少。后期出现肾衰后，伴厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。,39,尿酸性肾病,由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏所致的肾损害。 有尿酸结石形成和肾实质损害两种表现形式。

15、 临床表现：腰酸腰痛，多尿，夜尿，尿血，尿结石；或肾绞痛，少尿、无尿；并常伴有关节红肿、热痛及发热等肾外表现。,40,反流性肾病,由于膀胱输尿管反流和肾内反流，导致肾实质发生瘢痕病变和肾功能损害的肾病。 发病机制不清，可能与尿路感染、尿动力学改变、免疫损害、血管病变等因素相关。 临床表现： 尿路感染，最常见症状，尿路刺激症状等 蛋白尿，可为首发症状,41,遗传性肾脏疾病,遗传性肾炎 血尿、神经性耳聋、慢性肾功能不全 薄基底膜肾病 临床表现为良性家族性血尿 病理特征为肾小球基底膜弥漫性变薄 多囊肾 双侧肾皮质和髓质发生无数个大小不等的圆形囊肿，致使肾体积增大，压迫和破坏肾实质，产生肾功能不全。 婴儿：巨大肾脏、血尿、无尿；成人一般在30-40岁出现临床症状：腰酸腰痛、血尿、腹胀等,42,肾 结 石,一些晶体物质和有机质在肾脏的异常聚集而形成的石状物 大多位于肾盏或肾盂，可下移至输尿管和膀胱。 症状与体征 无症状结石：能自动排出 疼痛 血尿：肉眼或镜下 尿路梗阻 尿路感染 急性肾功能衰竭,43,肾脏肿瘤、肾癌,发病率占全身肿瘤的2-3%，其中80-85%为恶性。 良性肿瘤发病率低、生长缓慢、症状不典型、难以发现。 恶性肿瘤最常见的有肾癌、肾移行细胞癌、肾母细胞癌