合理用药指导

1、第十二章 合理用药指导,1.合理用药概述,1.1基本概念 合理用药：指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。,1.2 合理用药应注意的几个问题 掌握适应证，正确选用药物 了解既往用药史 结合病人状况选用药物 根据病变部位选用药物 注意合并用药时药物间的相互作用 在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药,2.药物用法与用量,2.1用药途径及特点 2.1.1全身给药 药物通过体内吸收入血液，经循环带到全身各个部位发挥作用。 口服法 注射法 舌下给药法 吸入法 直肠粘膜给药,2.1.2局部给药 只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。 如： 皮肤病外用制剂 用

2、于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等,2.2药品用量 2.2.1剂量的意义 剂量：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”，一般系指成年人一次的平均用量。 药物的“极量”：允许使用的最高剂量,2.2.2老年人剂量 老年患者肝肾功能 药物消除代谢能力 剂量 一般而言，60岁以上老人的用药剂量应为成人剂量的3/4,按年龄折算,2.2.3小儿剂量,按体重计算 体重推算方法： 16个月婴儿体重（千克）月龄0.63（或出生时体重）712个月婴儿体重（千克）月龄0.53（或出生时体重）1岁以上儿童体重（千克）2年龄8 儿童剂量： 儿童剂量剂量/kg 体重（kg）,按体表面积计算 体重30千克以下的小儿体表面积

3、体重003501 用药量成人剂量小儿体表面积17 其中17为成人70千克的体表面积 体重30千克以上的小儿，其体表面积可按体重每增加5千克体表面积增加01平方米计算。,2.3用药时间 饭前服：一般应于饭前30分钟左右，以利于药物充分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻剂、各种滋补药品等。 饭后服：一般应于饭后1030分钟服药，使药物和食物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的酵母片，硫酸亚铁等。 饭时服：指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心等反应。 饭间服：是指在两顿饭中间的时间服药。,空腹服：指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂等。 半空

4、腹服：在饭后2小时或晚饭后临睡前服药。如催眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。 定时服：是指间隔一定时间服药，如间隔4小时、6小时、8小时、24小时等等，目的是为了维持液中药物有效浓度。 必要时服：如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘发作时服等等。,3.肝肾功能不全时用药,3.1肝功能不全时药动学改变 血浆中结合型药物减少，游离型药物增多 肝药酶活性降低、药物生物转化减慢 经胆汁分泌排泄的药物排泄减慢 药物分布容积增大 肝功能不全时，主要经肝代谢的药物，表现为代谢减慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强,3.2肝功能不全时用药注意点 应了解所用药物在肝功能不全时的药代动力学改变 注意合并用药时药物的

5、相互作用 避免或慎用肝毒性药物 药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的10%-15% 在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。,具有肝毒性的主要药物,1、抗微生物药：四环素红霉素头孢类喹诺酮类抗结核药抗真菌药 2、解热镇痛药：对肝功能都有一定的损害，如保秦松可致肝炎和黄疸，而对己酰氨基酚大剂量使用时，可致急性肝坏死，甚至昏迷和死亡。 3、抗精神失常药：如长期使用氯丙嗪停药3周后出现肝损伤而致毛细管阻塞性黄疸，表现为胆固醇和碱性磷酸酶增高，若肝脏再生能力强，4-5周后能恢复正常。 4、治疗消化性溃疡药：如西咪替丁，对肝功损害可有一过性谷丙转氨酶升高，停药后可恢复；而奥美拉唑近年来有引起暴发性

6、肝炎的报告。 5、利尿药：如氢氯噻嗪在肝功不全时可诱发肝昏迷，其他偶见肝损害。,3.3肾功能不全时药动学特点 肾功能不全尤其肾衰患者对药物的体内处置有很大影响： （1）可使口服药物吸收减少，生物利用度降低尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟;肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收; 肾功能减退时唾液尿素增高，经尿素酶转变成氨后，引起胃pH值升高。使弱酸性药物吸收不完全,（2）肾衰对药物与血浆蛋白结合的影响： 肾衰竭病人血浆白蛋白浓度降低或因白蛋白对药物亲合力降低而影响其与药物结合 由于血中游离型药物浓度增加,使药物作用增强或引起毒性,（3）肾衰竭对药物在肝脏代谢影响：肾衰竭能明显影响药物代谢

7、或生物转化。大多数药物在肝脏代谢。尿毒症病人还原和水解反应减慢，影响某些药物的氧化反应及代谢。 （4）肾衰竭对经肾排泄的药物的影响：肾小球滤过降低时，即使低分子量的水溶性药物排泄也减少、t1/2延长。肾衰竭还可影响药物经肾小管主动转运系统的排泄，同时应用几种经肾小管分泌的药物时可使转运系统饱和，因此急性肾衰竭病人联合用药（如地高辛奎尼丁）会引起更多毒副作用。,3.4肾功能不全时用药注意 应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学改变 注意合并用药时药物的相互作用 避免或慎用肾毒性药物,3.5肾衰时给药调整方法 血肌酐：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地

8、生成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。血中肌酐主要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。 内生肌酐清除率(Ccr)：单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率(Ccr）。 肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的50以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。,减少药物剂量,血浆肌酐正常值为： 男性53106 mmol/L；女性4497 mmol/L,延长给药时间,列线图法,（女性再乘以0.85）,b.在列线图上找出对应的

9、消除率分数,a.计算内生肌酐清除率,c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度,根据肾功能试验进行剂量估算,肾功能减退时给药剂量的估计 肾功能试验 正 常 轻度损害 中度损害 重度损害 内生肌酐清除率 90-120 50-80 10-50 10 (mimin) 给药剂量 正常剂量 1/2-2/3正常量 1/5-1/2正常量 1/10-1/5正常量,血药浓度监测结果制订个体化给药方案,4.儿童生理与用药特点,4.1儿童发育阶段的划分,4.2胎儿期生理与用药特点,胎盘药物转运 胎盘绒毛与母体直接接触的面积约1015m2，并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内

10、，也能从胎儿再转运回母体。 药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。,药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量500，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。,药物对胎儿的影响 药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。 受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对

11、胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。,受精后1757天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸形。 受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。,4.3新生儿生理与用药特点,药物的吸收 新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人约高

12、1倍，使利福平、庆大霉素等药物的吸收延缓。 由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。故不宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静脉炎。,药物的分布 新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患脑膜炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引起毒性反应。 新生儿的细胞外液较多，约为成人的两倍。若按千克体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅为成人一半，以

13、致达不到治疗浓度。相反，由于细胞内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量可高出成人的25%,新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，如乙氧萘青霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%28%，成人为86%。 新生儿期易出现血清胆红素升高，胆红素自网状内皮细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其它药物如新霉素、头孢菌素亦有此类现象，应慎用。,药物的代谢（生物转化） 药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不成熟

14、，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度变慢，易造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起“灰婴综合征”。,药物的排泄 大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人的3040。 在28天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调整药物剂量和给药时间。,4.4婴、幼儿生理与用药特点,代谢：婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。 排泄：婴

15、幼儿时期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，6到12个月可达成人值。肾脏在全身的比例高于成人，一些以肾为主要消除渠道的药物，消除较快。,哺乳与用药 乳母用药后药物一般都能进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的12，故一般不致于给婴儿带来危害。然而某些药物在乳汁中的排泄量较大，母亲服用量应考虑哺乳婴儿的危害，避免滥用。药物在乳汁中的排泄受下列因素的影响： 1、药物的分子量200的物质难以通过细胞膜。 2、药物在脂肪和水中的溶解度。 3、药物与母体血浆蛋白结合的能力。 4、药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越低。 5、药物的酸碱度，碱性药物如红霉素易于在乳汁中排泄，而酸性药物如青霉素G、磺

16、胺噻唑较难排泄。,4.5儿童期生理与用药特点,包括学龄前儿童和学龄儿童 生长发育缓慢，新陈代谢旺盛，对水、电解质调节能力差，易受药物影响引起平衡失调。 该时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收等。,4.6儿科临床用药的注意事项,严格掌握适应症，精心挑选药物 根据儿童特点，选择给药途径 根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量 根据儿童生理特点，注意给药方法 严密观察儿童用药反应，防止发生不良反应,5.老年人的生理和用药特点,5.1老年人的生理特点 老年人机体组成改变：表现为体内水分减少，脂肪组织增加。正常成人男性身体总水分占体重的60，女性约占50，而60岁以上的老年人男性占体重的51

17、 52%，女性占4245。 视力与听力的变化：一般表现为老花眼，看近物调节力减弱，对暗适应能力明显减退，视野范围缩小。听力下降，触觉、嗅觉、味觉减退。,神经系统：脑神经细胞与脑重量减少。衰老时中枢神经有某种病理变化的缓慢发展，脂褐质、淀粉样蛋白、丝状物等沉积在神经元内和神经元周围，使其功能减退直到丧失，出现从对近期的记忆受损逐渐发展到痴呆状态。 呼吸系统：衰老时肺泡小管周围的弹性纤维束变细，使肺的弹性回弹性能降低，顺应性降低而残气量增加；肺清除环境致病物的能力降低。,心血管系统：心肌细胞的收缩力、收缩速度和氧耗均下降。衰老时外周阻力因血管硬化而升高，心输出量下降。血管弹性降低，血流减慢，脉搏细

18、弱。 消化系统：衰老时味觉减退；胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内pH值升高；肠粘膜的表面积减少，肠蠕动减慢，易造成便秘。肝组织重量随年龄增加而减轻，肝血流量每年降低0.3%-0.5%，,内分泌系统：胰岛素作用减弱，性激素分泌减少。 免疫系统：衰老时胞腺萎缩，胸腺激素分泌减少到血液中难以检出，受其影响的T红细胞及功能均下降；骨髓干细胞分化形成B细胞的能力减弱，B细胞产生的免疫球蛋白则多有下降。机体免疫功能的衰退使老年人抗病能力下降，易患感染性疾病、肿瘤和自身免疫病。,60岁 100岁 基础代谢 - 8% - 20% 体液总量 -10% - 25% 心输出量（休息时） - 20% - 45% 肾血流

19、量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血流量 - 30% - 60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,1、吸收： 胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应,5.2老年人的药物动力学特点,2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物 影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。 如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。 （见表1）,表1 身体组分与功能的变化,观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率

20、肺活量 心输出量 内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。 （见表2）,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）,药物 青霉素G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 氯甲噻唑,年龄（岁） 50 50 27 79 50 50 27 70,血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7,最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4,表2 不同年

21、龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）,药物 水杨酸盐 保泰松 苯妥英钠 奎尼丁 华法令,年龄（岁） 27 79 27 79 50 50 29 76 31 79,血浆蛋白含量（%） 4.2 3.6 4.2 3.6 4.0 3.4,最大血浆蛋白结合率(%) 73.0 72.0 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0 72.0 98.6 98.5,3、代谢：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性

22、药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪,老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）,表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴,老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令,4、排泄：,肾重量,肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,丁胺卡那霉素

23、（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利,表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）,利尿剂 其它,阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂,1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高 详见表6（1）,5.3老年人药效学的特点,5.3.1老年人对药物的反应性发生改变 对某些药物敏感性增加，对少数药物反应性降低。,表6 老化对药物效应的影响（1）,药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑,作用

24、 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性,老化的影响 ,2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 详见表6（2）,表6 老化对药物效应的影响（2）,药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米,作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用,老化的影响 ,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。 应用胰岛