病_历_书_写.ppt

1、诊断方法与病历书写,学习要求 1、结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系。2、了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,符合实际的病历。,没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。,诊断方法的重要性,1、收集临床资料 病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题） 体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） 实验室检查

2、与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）,诊断步骤,2、分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。,诊断步骤,3.确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着

3、时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。如肋间神经炎带状疱疹。,诊断步骤,【概念】就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,临床思维方法,搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断（外伤性心包膜炎 。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。,临床思维方法,临床思维的两大要素,临床实践：通过各种临

4、床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。 科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。,临床思维的几种思维方法,1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。 演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。 归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。 类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或

5、相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。,2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。,临床思维的几种思维方法,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最

6、大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,临床思维的几种思维方法,部署任何检查时还应考虑一下问题： 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ 4.确定诊断的概率是多少？ 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果分析。,临床思维的几种思维方法,临床思维中应注意的问题,1、现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。,2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住

7、主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。 3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。 4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。,临床思维中应注意的问题,1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。 2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。

8、 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。,诊断思维的基本原则,5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。,诊断思维的基本原则,病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病,常见诊断失误的原因,1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等；外因：外伤，

9、感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。,临床诊断的种类,2病理解剖诊断：对病变部位，f范围、性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 3病理生理诊断：是疾病导致机体功能改变的诊断，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。4并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。 5伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。如冠心病伴龋齿、过敏性鼻炎,临床诊断的种类,例如： 病因诊

10、断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭 不全，心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰度） 并发症：脑栓塞 伴发症：肠蛔虫,临床诊断的种类,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊）、黄疸待查（诊）、血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,病 历 书 写,概 念,什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、

11、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等,病历书写的重要性,是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院管理、医疗质量和医生业务水平客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。,病历的种类 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。,病历书写的基本要

12、求,具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集,按时按质完成 新入伤病员： 24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治医师查房前完成 急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记录”，24h内完成“入院记录”。 大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间,统一规格 入院病历、入院记录 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字国家规定 外 文 缩写世界惯例 红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多重写,注 意 点,入院记录住院医师、进修医师 入院病历实习医师、无处方权医师 入院病历入

13、院记录 入院24h后死亡：完成入院记录死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点,他科疾病未愈：现病史另段述 表格病 历：逐项填写，不留空格 兰黑墨水 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 红墨水：过敏药物、检查阳性结果 禁忌：含糊笼统、主观臆断,入 院 病 历,系统、完整的病历,强 调 主 诉：不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊查体发现 现病史：时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：出血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）,过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明

14、 较重要伤病归现病史 内 容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术,个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病,体格检查： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验,摘要（小结）（100 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验 即：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘

15、要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。,初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：确诊日期 主治医师审查签名,入 院 记 录,一般资料、主诉、现病史入院病历同 既往史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家族史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、 完成日期、治疗方案 主治医师亲自审定、监督实施,病 程 记 录,首次病程记录规定：,入院2h内由主管医师完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据

16、诊治计划,注 意：,诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写,一般病程记录规定：,时 间 危重随时 普通每天 慢性、病情稳定每周不少1次 人 员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名,内 容： 主诉病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理,内 容： 上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录(含会诊意见)：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结)、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录、 手术同意书、特殊检查、

17、特殊治疗同意书死亡记录,常规工作 BP ： 正 常 1次/天 2 血Rt ： 入院 1次 急性发热 1次/1-3天 慢性发热 1次/周 化疗 2次/周 术后 2次/周 尿 Rt： 入院 1次 发热、肾损 2次/周 粪 Rt ：入院 1次,出 院 记 录,类似病历摘要,内 容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。