病历书写临床思维及各种记录.ppt

1、概述、定义：1病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。2.病历书写：是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析和整理的行为。病案的重要性：1 .病案为医疗、教学和科研提供重要的基础信息；2.医疗纠纷和诉讼的重要依据；3 .可作为医疗保健档案和医疗保险的依据；4.可作为评估临床实际工作能力、评价医疗质量和学术水平的内容。病历书写的基本要求，内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。格式要规范：传统病历和表格病历要细化，用词要恰当：要使用中文和医学术语，没有正

2、式翻译的常用外文缩略语和症状、体征和诊断可以用外文。3.全面及时地填写内容：4 .版面整洁，字迹清晰：用蓝黑或碳墨书写，用双线划掉错别字，不要用刮、粘或画的方式掩盖原字迹。5日期和时间应以阿拉伯数字书写，并采用24小时记录。病历书写的基本要求，内容要求：6。对于需要患者书面同意的医疗活动，患者应签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代表人签名；如患者因病不能签字，应由其授权人员签字；为了抢救病人，如果法定代表人或授权人不能及时签字，医疗机构负责人或授权人可以签字。7 .因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当告知患者的近亲属相关情况，患者的近亲属应当在知情同意书上签字

3、并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属不能签署同意书的，由患者法定代表人或者相关人签署同意书。根据法定代表人近亲属关系顺序决定签署同意书，并及时记录。1、病例类型和内容，第一页(急诊)病历：应包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。2门诊手册：的封面应包括患者的姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史和其他项目。分为第一次病历和第二次病历。4.首诊病历：的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、当前病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见、医生签名等。5.随访病历：的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和

4、辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签名等。6急诊病历书写：就诊时间应具体到分钟。7急诊观察记录：是因病情需要留院观察的急诊患者的记录，重点是观察期间病情的变化和治疗措施，记录简明扼要，指明患者的去向。抢救危重病人时，应书写抢救记录。8急救病历：的书写内容和要求应根据医院急救病历的书写内容和要求执行。9(急诊)病历：应由接收医生在患者就诊时及时填写。病例的类型和内容，住院病历的内容包括第一页住院病历、入院记录、病程记录、战争可分为入院记录、再入院记录、24小时内入院出院记录和24小时内入院死亡记录。入院记录、再入院记录或再入院记录：应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应在患者出

5、院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。主诉(1)，定义：主要症状或体征的持续时间(从发病到就诊的时间)。内容：1感觉异常：如头痛、头晕、腹痛、发热；2功能障碍：吞咽困难、瘫痪；身体某些部位的形态异常：颈部(甲状腺)前部肿胀、水肿、腹胀等；4其他：消瘦、食欲不振、主诉(2)、要求：1主诉应简明扼要，不超过20个字；有一个明确的意图：可以指出哪些系统疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。3.不要使用诊断术语，不能用疾病名称代替症状。4.能反映疾病的发病模式，如：急性病程1小时，慢性病程20年。5.使用医学术语，不要照搬患者的话，主诉(3)，特殊情况：疾病的不连续性

6、：20年前发现心脏杂音，最近2周出现气短和水肿(3)。体格检查显示血压高了一年。当前病史(1)是指患者疾病的发生、演变、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病率、主要症状的特点、发展变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗等一般情况的变化、睡眠和饮食以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。当前病史(2)，1。发病率：发病日期，紧急程度2。可能的原因和诱因。主要症状(症状特征)的系统描述：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重。当前病史(3)、(1)位置：上腹痛被认为是胃、十二指肠和胰腺疾病，右下腹痛阑尾炎(2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛和刺痛(3)持续时间：胆绞痛：每次发作持续

7、数小时阑尾炎：右下腹部持续疼痛，阵发性加重(4)缓解：12 4。疾病的发展和演变：(1)改善：治疗后，(2)间歇性(有时好或坏)，如溃疡，活跃期有症状，愈合期无症状；(3)逐渐加重；(4)加重：如肺结核(慢性)肺气肿和轻度呼吸困难。如果呼吸困难和胸痛突然加重，应考虑自发性气胸的可能性。在心绞痛患者中，发作加剧并持续很长时间，因此应考虑心肌梗塞的可能性。当前病史(5)，5。伴随症状：同时还有其他症状，这通常是鉴别诊断的基础。(1)腹泻伴呕吐可能是急性胃肠炎(饮食不洁或误食等)(2)腹泻伴急性腹泻可能是细菌性痢疾(3)急性上腹痛。如果恶心、呕吐、发烧，特别是黄疸和休克再次发生，就有必要考虑急性胰腺

8、炎的可能性。根据某种疾病的规律经常出现的伴随症状实际上并不出现(例如，肺癌中可能出现带血的痰)，这被称为阴性症状(可能出现但不出现的症状)，这通常具有重要的鉴别意义。应该记录在病历中。当前病史(6)，6。经过诊断和治疗：(1)病后何时何地就医？进行了哪种检查？诊断是什么？(2)进行了哪些治疗：药物名称、剂量、途径、疗效以及是否有不良反应。7.疾病后一般情况的变化：饮食、排便、睡眠、体力和体重的变化。咯血、发烧等。这里无法描述。过去有33，360例身体健康、疾病和虚弱，2例急性和慢性传染病和传染病接触史：肝炎、肺结核、伤寒、痢疾等。3疫苗接种史4外伤手术史5。输血史6局部病变史：扁桃体炎、牙龈炎

9、、鼻窦炎7药物过敏史：青霉素、头孢菌素、磺胺类药物过敏等。你患过什么系统疾病，如慢性支气管炎、胆结石等。个人历史，婚史，月经史，1个人历史：出生地，目的地，职业，爱好，接触毒物，是否存在。性病史。2 .婚史：婚龄、三月份爱人(配偶)健康状况、出生史：月经期(日)、初潮年龄、月经日期(或绝经年龄)；周期性(日)月经量和月经期疼痛；白带(量、味)妊娠、分娩、流产(早产、难产)；计划生育。家族史1。家庭中是否存在遗传性疾病：血友病(女性性遗传，男性疾病)、哮喘、高血压、肿瘤等。2、直系亲属的死因、尸体检查，应按照制度逐级书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头部及其

10、器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。专业的特殊情况应根据专业的需要进行记录。实验室检查结果、三项常规和其他重要的阳性和阴性检查结果、特殊检查、临床思维和诊断步骤、临床思维方法、定义：调查研究过程中的一系列思维活动、分析和综合、判断和推理等。以便了解疾病、判断和作出决定。诊断步骤，1。调查研究、资料收集方式：询问体检的特殊检验和检查要求：真实性、系统性、诊断步骤、2。归纳分析，形成印象基础：病史询问体检测试，仪器检查结果归纳临床特征，治疗后组合：学习理论知识，以往临床经验，初步诊断，诊断步骤，3。核实或修改诊断，进一

11、步检查并最终确认诊断(注意检查的针对性)、诊断治疗和临床思维、临床实践的两大要素：通过床与患者接触，通过询问、体检和诊断治疗发现问题并解决问题。科学思维：对从实践中获得的数据进行分类、处理、分析和综合的过程。临床思维步骤，从解剖学角度来看，有哪些结构异常？从生理学的角度来看，有什么功能变化？本文从病理生理学的角度，提出了病理变化和发病机制的可能性。考虑几种可能的疾病原因。考虑到病情的严重性，不要放过严重的病例。提出12个特殊假设。测试假设的真实性，权衡支持和反对的症状和迹象。寻找特殊症状和体征的组合进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步的检查和处理措施。临床诊断思维的基本

12、原则，1实事求是的原则，2简化思维程序的原则，3“统一”的原则，4从发病和疾病谱的角度选择诊断的原则，5先考虑可治疗的疾病的原则，6先考虑器质性疾病的原则，临床误诊的原因，1不完整和准确的病史资料，2粗心的观察，3测试结果的错误，3先入为主，4缺乏医学知识，缺乏临床经验， 症状体征不明显5例，假性疾病6例，临床综合诊断，部分疾病一时难以明确诊断。 临床上，常以突出症状或体征为主要表现，如发热、腹泻、黄疸、血尿等，以“待诊”的方式进行治疗。根据收集到的数据进行分析和综合，并根据可能性提出一些诊断的可能性，如：待调查的发热、伤寒；应排除恶性组织细胞增多症。病历书写、入院记录和再入院记录中的各种记录

13、和要求，是指患者在同一医疗机构生活相同时间所写的记录主诉是记录病人这次入院的主要症状(或体征)和持续时间；在当前病史中，要求在本次住院前总结以往的住院诊断和治疗，然后写出本次住院的当前病史。入院记录，入院后不到24小时出院，可在24小时内写出入院和出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗、出院条件、出院诊断、医嘱等。记录在医院里。如果病人入院后不到24小时死亡，他可以在24小时内写下医院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死因、死亡诊断、医生签名等。病程记录是指

14、入院记录后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括：1 .病人病情的变化。2 .重要辅助检查结果及临床意义。3 .上级医师对查房的意见。4 .咨询意见。5医生分析和讨论意见。6 .诊疗措施及效果。7医嘱变化及原因。8医患沟通。9.告知患者及其近亲属的重要事项。病程记录的要求和内容，首次病程记录是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的首次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。首诊记录的内容包括病例特征、诊断讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊断和治疗方案等。1.病例特征：本病例的特征应在综合分析、归纳整理病史、体格检查和辅助检查后写成，包括阳性发现和阴性症状体征，具有鉴别诊断意义。2.诊断探讨(诊断依

15、据和鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；写出鉴别诊断，并对不明确的诊断进行分析；并对下一步的诊断和治疗措施进行了分析。3.诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。每日病程记录，每日病程记录：指住院期间患者诊疗过程的定期、连续记录。由主治医师或实习生或见习医务人员书写，但由主治医师签名。写每日课程记录时，先记下记录时间，然后在新的一行记录具体内容。对于危重病人，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对于重病患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。一、上级(三级)医师查房记录，上级医师查房记录是指记录患者的病情、诊断、鉴别诊

16、断、当前治疗措施的疗效分析以及下一步的诊疗意见。主治医师的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、辅助病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗方案。上级(三级)医师查房记录，主治医师每日根据病情和诊疗间隔进行查房记录，包括查房医师的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。它需要补充。科室主任或副主任医师以上专业技术职务医师查房记录，包括姓名、专业技术职务、病情分析、诊疗意见等。有意见。疑难病例讨论记录，疑难病例讨论记录：指科室主任或医生的记录交班前交班医生应写好交班记录；接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。交接(接收)记录包括入院日期、交接班或交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、现状、当前诊断、交接班或交接班时注意事项、诊疗计划、医生签名等。转专业记录，转专业记录：指住院