病历标准(3.30).ppt

1、病历评分标准（2010版）及需要注意的问题,浙医二院医务部 徐志豪,首页,各项目填写完整、正确、规范：0.5分/项 ； 过敏史不准确 ：扣1分 ； 关键是不能缺项！,入院记录,一般项目 ：扣0.5分/项 ； 主诉 ：不超过20个字，能导出第一诊断 ； 现病史 ： 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既往史 ： 缺食物、药物过敏史，扣2分 。,入院记录,体格检查 ： 体表、腹内肿块、扩

2、大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。 诊断： 1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据记录。,入院记录,入院记录在24小时内完成 ；不按时完成的扣10分。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。 24h内审核签名。,首次病程录,a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 b.单纯外（烧）伤、骨折，

3、有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。 e.打印病历无执业医师签名扣5分。,上级医师查房记录,主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。 每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录 ：拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。 上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。 对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨

4、论，扣2分。 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 应有的查房次数缺1次扣2分。,日常病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。 病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。强调抗生素、病理检查结果。 记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患

5、者，必要时有患方签名。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 非执业医师书写的，须有执业医师（24h内）修正、审核、签字。,有创诊疗操作记录,有患者知情选择同意书 ； 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。 操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。,知情同意书（缺扣10分）,1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。 2）知情谈话包

6、括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。 3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。 4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。 5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。,围手术期记录,术前须有主刀查房记录 ； 术前小结 ； 术前讨论记录 ； 手术

7、知情同意书（要有替代的医疗方案） ； 凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。200元材料使用等。 术中改变预定术式，须有术中谈话记录 ； 手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。,围手术期记录,手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。 术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助

8、代替）。 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。,会诊记录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 病程记录中要记录会诊意见执行情况。,输血、血制品使用,输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。 有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 。,出院（死亡）记录,未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，

9、扣0.5分；注意事项不全扣1分。 死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。 诊断不明且住院时间7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。,住院期间辅助检查,1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。 2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。 3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。 4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。 5）住院期间检查报告单完整无遗漏。 对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1

10、次报告单，扣5分/次。,诊治合理性、准确性,a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣25分。 b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。 c.主要诊断的依据不充分，扣35分。,书写基本要求,1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 2）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。 3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现1处扣2分并累计超扣。 4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附

11、在本页后。,书写基本要求,a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累计超扣。 b.手书字迹潦草视情扣12分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。 c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。 d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。 e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。,注意,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 胃镜等有创诊疗操作知情同意书。 要杜绝缺页（漏打）、缺项。 签名要规范、及时。 页码编写要准确。,

12、病历书写中常见的问题点,病历的恶意篡改是愚蠢行为 随意杜撰病历同样可怕 病历被善意整理会带来灾难性的后果 病历中出现的自我矛盾引发法律危机,另外一些并不小的“小问题”,注意病历上的签名 修改病历必须遵守标准规则 打印病历的法律定性（未打印视作未完成） 严格遵守时限要求,关于病历书写的一些法律规定,关于病历复印：侵权责任法第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 不能坚持只复印客观病历,关于病历书写的一些法律规定,关于隐私保护：第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者统一公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 问题在于：近亲亲属是否属于不得泄露的范围？“公开”如何理解？ 需要注意的是：任何医务人员不得在非工作场合议论患者隐私。,病历书写基本规范的新规定,一般习惯的改变： 时间记录改为24小时制，很多地方需精确到分钟 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 住院志改为住院记录 诊断依据改为拟诊讨论 病程记录最长