老年人术前准备与评估

1、。1。老年骨科患者围手术期评估与管理。2.内容。3。随着社会文化的进步，医疗水平和生活质量的提高，人类的预期寿命延长，老年人的比例逐年增加。近三年来，中国70岁以上的患者数量以每年263人的速度增长。老年人容易因运动功能退化、反应迟钝而受伤，而骨质疏松症在老年人群中的流行大大增加了创伤后骨折的发生率。50岁以后，老年骨质疏松性骨折的发病率随年龄呈指数增长。老年退行性疾病如骨关节炎和颈椎病的发病率也在增加。由于对生活质量和功能的要求越来越高，越来越多的老年患者需要医疗救助。为了降低老年患者的发病率和死亡率，恢复其肢体功能和自理能力，大多数学者提倡积极的外科治疗和早期功能锻炼，以改善患者的预后。4

2、、1。老年骨科患者的特点老年骨科患者存在多种并发症，主要是脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统和神经精神系统，且往往同时存在两种以上的并发症。老年患者的器官储备功能和内环境稳定性下降，尤其是肾脏储备功能下降，这使他们容易发生全身代谢和水电解质紊乱。老年骨科患者的特点是，虽然术前肾功能正常，但对于老年患者来说，由于肾脏储备功能的下降以及外伤和手术的影响，术后肾功能往往受损，其特点是少尿、无尿、尿素氮和肌酐升高。由于老年患者钾治疗能力低，部分患者术前存在低钾血症，静脉注射速尿易导致血钾进一步下降。然而，由于手术组织的损伤，细胞内钾被释放到血液中，这造成了在手术后的头两天血液钾正常的错觉。如果术后不

3、及时补钾，往往会导致严重的低钾。饮食减少、术中失血和老年患者术后使用速尿可能导致大量钠流失和严重电解质紊乱。6、1。老年骨科患者的特点是，老年患者常伴有骨质疏松症。60岁以上髋部骨折患者骨密度明显低于同年龄组，80岁以上老年患者骨密度将进一步降低。老年患者一旦卧床，骨量迅速流失，骨质疏松进一步加重，严重影响骨科内固定的放置和稳定性，从而影响手术效果。7、2、术前评估手术耐受性，年龄不是手术的绝对禁忌症，术前应充分估计病情，并做出适当的调整、治疗和准备。8、心功能评价，心功能分类：一级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。普通活动不会引起疲劳、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。二级(轻度心力衰竭):轻

4、微限制体力活动。休息时没有意识症状，在一般活动中可能出现上诉症状，休息后症状会很快缓解。三级(中度心力衰竭):体力活动明显受限。休息时没有症状，这是由比平时活动少引起的，只有长时间休息后才能缓解。四级(严重心力衰竭):不能从事任何体力活动。休息时也有心力衰竭的症状，这种症状在体育活动后会加重。2.术前耐受性评估。9.心力衰竭功能分类。Killip分类用于急性心肌梗死引起的心力衰竭的临床分类。等级：没有心力衰竭的迹象，但是PCWP(肺毛细血管楔压)可以增加，死亡率为0-5%。分级：轻度至中度心力衰竭，肺部罗音发生率低于两个肺野的50%，第三心音奔马节律，持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升

5、高，肺部充血的x光表现，死亡率为10- 20%。等级：严重心力衰竭、急性肺水肿、肺部罗音2.术前手术耐受性评估；10.2.术前手术耐受性评估。禁忌症为：心功能3级以上，严重心力衰竭；3个月内出现新的心肌梗死；那些长时间卧床不能自理的人；严重的骨质疏松症不能内部治愈；重要器官(主要是心、肺、肝和肾)的衰竭无法缓解。我们对伴有全身性疾病的老年患者手术适应证的选择是：心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情稳定3个月以上；经过一周的药物治疗，糖尿病和高血压基本稳定。糖尿病患者术前空腹血糖8.0毫摩尔/升，优选6.5-7.5毫摩尔/升，最高不超过11.1毫摩尔/升；高血压患者的血压控制在160/90毫微克

6、以下。血红蛋白不低于30克/升；没有电解质紊乱。2.术前手术耐受性评估；12.术前准备和治疗；(1)术前常规辅助检查，早期发现、预防和治疗一些已有的和潜在的疾病，从而提高手术成功率，减少术后并发症的发生。3.术前准备和治疗(2)心理准备：骨折通常会突然发生，伴有突然的疼痛和有限的体力活动，导致患者出现紧张、焦虑、易怒和怨恨等心理问题。骨折后，他们长时间呆在床上，不能照顾自己或担心预后，手术是否会致残或给亲人增加麻烦和经济负担。因此，心理护理贯穿于治疗和康复的全过程。在日常工作中，我们应该遵循病人的文化。3.术前准备和治疗时，语言应亲切、真诚、及时地向患者提供信息，耐心地回答患者提出的问题，注意

7、他们的要求，使他们感到关心和重视，并通过交流解释疾病、手术的必要性、预后和护理知识，使患者对自己的疾病有所了解。介绍手术方法和成功案例，解除患者的后顾之忧，稳定患者情绪，使患者信任医护人员，增加患者信心，密切配合治疗和护理，对夜间不能入睡的患者给予镇静催眠药物。15，3，术前准备和治疗，(3)重视术前生理功能训练：在训练床上排便，避免术后因疼痛、刹车等原因排便困难；进行深呼吸、咳嗽和咳痰训练，防止术后长期卧床休息引起肺部并发症。鼓励病人在术前吹气球是训练肺活量和呼吸功能的一种简单有效的方法。指导患者掌握正确的卧位和翻身方法；肢体和关节功能锻炼是指股四头肌的等长拉伸和收缩、直腿抬高等。以促进静脉

8、回流，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩，并确保早期下床活动。16、3、术前准备和治疗，(1)心功能检查：心电图、彩色多普勒超声心动图、冠状动脉造影、脑钠肽等。脑钠肽与心钠肽一起参与血压、血容量和水盐平衡的调节，改善肾小球滤过率，促进钠和利尿，扩张血管，降低全身血管阻力和血浆容量，所有这些都对维持心脏功能起作用。脑钠肽主要在心室中合成，脑钠肽的增加表明心室超负荷或扩张；它能很好地反映心室功能的变化。心力衰竭时，心脏充血，心房壁被拉伸以刺激心钠素的分泌，因此这种肽的增加与心力衰竭有关。根据年龄分层采用不同的NT-proBNP分界点可将总体阳性预测值提高至88%。结合多种检查结果，检测NT-proBNP对

9、确定呼吸困难的原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。17，3，术前准备和治疗，排除的分界点是300 pg/ml，低于这个分界点急性心力衰竭的可能性很小；50岁、50岁和75岁的“诊断”分界点、18、3、术前准备和治疗，(2)已稳定2个月以上的心肌梗死患者应给予冠状动脉扩张药物进行保护性治疗；心力衰竭，病情稳定至少6个月；高血压患者应在术前继续用药，保持血压在稳定水平，血压16090mmHg；严重心力衰竭患者应在手术前进行适当治疗，如放置临时起搏器；接受冠状动脉造影、导管扩张和支架置入的患者应停止使用抗凝剂1周。3.术前准备和治疗(3)糖尿病：糖尿病与骨科疾病密切相关，创伤、骨折、疼痛和应激等多种因

10、素可导致老年糖尿病患者围手术期血糖升高。长期糖尿病导致患者易受感染和各种器官功能受损，特别是当并发心脏病时，手术中容易引起心肌梗塞和心脏骤停。然而，糖尿病并不是骨科手术的绝对禁忌症，在手术前将血糖控制在458毫摩尔是安全的。对于血糖难以控制的患者，胰岛素微泵可用于维持静脉泵送。3.术前准备和治疗(4)下肢深静脉血栓形成：老年患者由于活动减少、血管功能恶化、长期内科疾病和服用激素的影响，常出现血瘀和高凝状态，在外伤、手术损伤和卧床休息的影响下，围手术期易发生下肢深静脉血栓形成，严重者可发生致命性肺栓塞。因此，对于骨科大手术，尤其是髋、膝关节手术，预防深静脉血栓形成应按照骨科大手术预防深静脉血栓形

11、成指南的原则进行。对于疑似下肢静脉血栓形成的患者，应进行相应的检查和准备，并开始一系列的预防和治疗。3.术前准备和治疗(4)下肢深静脉血栓形成：老年患者由于活动减少、血管功能恶化、长期内科疾病和服用激素的影响，常出现血瘀和高凝状态，在外伤、手术损伤和卧床休息的影响下，围手术期易发生下肢深静脉血栓形成，严重者可发生致命性肺栓塞。因此，对于骨科大手术，尤其是髋、膝关节手术，预防深静脉血栓形成应按照骨科大手术预防深静脉血栓形成指南的原则进行。对于疑似下肢静脉血栓形成的患者，应进行相应的检查和准备，并开始一系列的预防和治疗。22，3，术前准备和治疗，(5)对呼吸系统慢性炎症患者，术前雾化人，净化呼吸道

12、和清除呼吸道分泌物；屏住呼吸3秒钟以上，不要出现气短、咳痰或哮喘。动脉血气PO2为60mmhg，pco为240mmhg。对于慢性阻塞性肺疾病患者，吸入全身麻醉可能有术后脱机困难的风险。(6)对于肾功能不全患者，控制指标为尿蛋白2、尿量lmlkgh、尿素氮80mmolL和肌酐正常。(7)肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍，蛋清不低于30gL，白蛋白过低，术前应补充。(8)对于慢性胃炎患者，术前应服用胃肠粘膜保护药物和抗酸剂，以增加患者对手术的耐受性。(9)电解质和液体储备：手术前必须纠正水和电解质尤其是血钾的失衡，并在充分补充液体的前提下进行复检。低血钾可能导致麻醉事故。老年人术后免疫功能下降，术

13、后并发症明显高于年轻人。此外，老年人的各种感觉和反应都有不同程度的下降，因此他们不能仅仅依靠病人的主诉。术后应加强生命体征的观察，尤其是呼吸道并发症的预防：肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是死亡的重要原因。由于老年人身体虚弱、咳痰无力、伤口疼痛、长期卧床休息等原因，很容易引起跌倒性肺炎的发生。因此，应鼓励患者进行深呼吸锻炼，有效地咳嗽和咳痰以增加肺活量，定期翻身和轻拍背部，必要时使用雾化吸入。术后管理，并发症的预防，泌尿系统并发症的预防：由于膀胱逼尿肌松弛、硬膜外麻醉或前列腺肥大以及不习惯卧床排尿，老年患者术后尿潴留的发生率较高，导尿是尿路感染的主要原因。因此，尽早预防和治疗尿潴留是

14、预防尿路感染的关键。同时，由于长期卧床休息和担心排尿，饮水量减少，这很容易导致尿路结石和感染。因此，患者应经常变换体位，减轻思想负担，鼓励患者多喝水，保持会阴清洁。术后处理、并发症的预防、深静脉血栓形成的防治：术后下肢深静脉栓塞是一种严重的并发症，主要与损伤部位、手术路径和下肢活动度的减少有关。手术后需要抬高患肢，观察患肢肿胀情况，浅静脉是否扩张，腓肠肌是否疼痛，皮肤颜色等。对于深静脉血栓高危患者，建议进行常规二聚体检查，对于可疑病例，进行多普勒超声或彩色超声检查，必要时进行DSA或ECT检查，以确定是否有血栓形成，血栓的大小和位置，从而进行相应的处理。4.老年患者因记忆丧失、理解能力差、接受能力差，在指导功能锻炼时应多讲解、多示范，以便患者掌握有效的锻炼方法。指导病人及时分期锻炼。在最初阶段，你可以躺在床上进行肌肉等长和等长的皮肤收缩训练，尤其是在手术后的第二周。在功能锻炼的初始阶段，患者经常感到异常疼痛，因此他们拒绝练习。他们应该耐心地解释锻炼的目的和意义，并给予正确的指导。最好使用CPM机器协助培训。30，4。术后治疗和功能康复训练。中期可根据病情需