直肠肛管解剖.ppt

1、直肠肛管解剖，王竞中国医科大学附属第一医院肛肠外科局部解剖和手术学教室，直肠、直肠、直肠长1215cm继第三骶椎前方正中和s状结肠之后沿骶骨凹面下降到尾骨尖前方23cm处，通过盆横隔膜终于成为肛门。 矢状面2个弯曲冠状面3个侧曲3个直肠横襞(Houston瓣)为结肠带、结肠袋、肠脂垂及完全肠间膜、毗邻、直肠膀胱凹陷直肠子宫凹陷、直肠筋膜、直肠固有筋膜直肠侧韧带骶前筋膜、直肠固有筋膜、 直肠侧韧带缺损的25直肠中动脉细分支因直肠松弛术撕裂侧韧带伴有25%出血危险性的理论上，茎扎术保留侧面直肠间膜组织，癌术后这样做可能限制侧面或直肠间膜边缘的充分性和完整性， 手术分离在容易引起骶前静脉损伤的直肠肿

2、瘤切除术中出血发生率为4.6%7.0%，定义了骶前筋膜Waldeyer筋膜即解剖学肛管：从齿状线到肛缘的部分、成人平均长度2.5cm外科肛管：从肛缘到肛管直肠环平面的部分， 成人平均长度4cm通常管腔前后纵裂封闭，粪便通过时扩张为管状，管径向下与直肠成90至100度角可称为直肠角(或肛门直角)肛管皮肤的表面呈光滑白色，无汗腺、皮脂腺和毛囊， 肛门柱肛门管内表面610条纵行粘膜褶皱肛门瓣各肛门柱下端间呈半月形粘膜褶皱，612个肛门洞肛门柱和肛门瓣包围的小隐窝向上，深度约35mm，底部有肛门腺开口、肛门乳头，肛门管与肛门柱相接的个体差异出现率为1347， 大多数人如果没有肛门乳头，就会感染、损伤肛

3、管及长期慢性刺激，如肛门破裂、肛门乳头增殖增大，脱离肛门外，形成肛门乳头炎或肛门乳头肥大。 有些呈乳头状，该乳头状是纤维息肉、肛门垫，肛门管上皮下是由粘膜下肌、扩张血管和结缔组织构成的较厚的组织板，其特性类似于海绵体或勃起组织，因此该粘膜被称为“直肠海绵体”或“肛门血管垫”(简称肛门垫) 可配合被称为肛垫的括约肌的肛管内脏的密闭，具有维持肛门自制的作用，如果在粘膜下支持组织变性或强行排便，则肛垫的一部分或全部下降，痔原发性内痔的易发部位多呈右前、右后及左外位，与三分叶状肛垫的位置一致(参照专利文献1 ) 痔，混合痔Hilton line )牙线肛管直肠线，外科学肛管4个边界，肛门缘(肛门口):

4、消化管最低边界，括约肌间沟(肛门白线，Hilton line ) :肛门缘与牙线之间，距肛门缘约1cm，将正内、正内食指放入肛门管，肛门内、外括约肌皮下部之间即括约肌间沟、齿线，在肛门白线以上的皮肤粘膜边界，距肛门边缘约2.5cm处有锯齿状的线，齿线齿线与肛门白线之间的表面光滑，有光泽，称为肛门梳(梳膜带)，梳膜是指齿的梳膜区是肛门管最窄的地区，是先天性或后天性引起的栉膜带是60年前麦氏(Miles )作为肛门破裂的病因说提出的。 他设想由于某种慢性炎症对肛管的刺激，梳膜区上皮下的结缔组织增殖，形成环状纤维组织带，约束肛门括约肌，丧失弹性，外力可形成肛裂。 麦氏(Miles )称这种纤维组织带

5、为“栉膜带”。目前，梳膜带并不实际存在，实验证明这是对痉挛的内括约肌下缘的误解。 最近在海外出版的教科书中，“梳膜带”这个名词已经不再出现，肛管直肠线：齿线上约有1.5cm。 肛门指诊时接触的硬筋环，上缘是肛管直肠线的位置。 肛管直肠肌肉、肛门内括约肌、不随意肌，由于处于自主持续收缩的状态，在关闭肛门、避免粪便泄漏、积极关闭肛门时，具有补充随意肌功能的肛门破裂患者在大便时会引起内括约肌痉挛，排便困难和剧烈疼痛。 切断内括约肌解除痉挛，切断后不发生排便失禁，连接性纵行肌、直肠纵肌的延长肛提肌带外括约肌顶环的延长，内侧通过内括约肌层，在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束，固定梳膜，Treiti韧带分布于

6、内痔血管丛，也称为纤维的外围肌的皮下部和浅部形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙，通过外括约肌皮下部与终端纤维形成肛门周围皮肤，又称肛门皱纹肌，纵肌收缩使肛门收缩为放射状态。 联合纵肌，固定痔血管丛与肌肉、肛管与皮肤，沙瑞夫(Sharif )认为其主要作用是减少肛管及外翻肛门斜肌(Haas )与fox(fox )形成的网络在手术分离括约肌后的功能破坏， 作为支撑物阻止痔疮和直肠脱垂的肛门外括约肌包括三部分：深部：具有控制排便作用的浅部：没有控制排便作用，明显不控制排便功能的皮下部：不控制排便功能的是随意肌， 第14骶骨神经的肛门神经和会阴神经支配的肛门外括约肌的

7、最大显着收缩只能维持3060s，其后，自动排便节制机构从静止向紧张形成，保持在肛门内括约肌，反射性肛门外括约肌收缩增强、肛门提肌、髂尾肌耻骨尾肌耻骨直肠肌前立腺提肌(女性为耻骨阴道肌)、耻辱髂尾肌、耻骨直肠肌、前列腺抬高耻骨直肠肌、内括约肌和外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成的主要肌肉为，耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约23cm包含约肛门，维持肛门功能的作用，肛门后方外括约肌通过肌纤维附着于尾骨，如果在后正中切断，断端不缩，断端不缩在其他部位完全切断会引起肛门失禁。Shafik“三肌襻”说，顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌中间环：外括约肌浅部底环：外括约肌皮下部在外括约肌收缩时，顶环和

8、底环同时拉动肛管后壁，中间环向后拉动肛管前壁，关闭肛管，排便时三肌环反复收缩伽氏(Shafik ) 横纹肌在排便节制机构中的作用如下：从耻骨尾骨肌的侧面开始到深层肛门外括约肌距离环状封闭耻骨直肠肌的角度形成、肛门周围和直肠周围间隙、肛门提升肌上间隙、肛门提升肌下间隙、骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠粘膜下间隙、坐骨肛门管中央间隙， 中央缝隙是位于联合纵肌下端和外括约肌皮下部之间的环状缝隙，太平洋(Shafik )于1979年首次在缝隙内提出了带联合纵肌的中央腱，中央缝隙通过中央腱的纤维直接或间接地与其他缝隙交通。坐骨直肠间隙穿过外侧，粘膜下间隙穿过内侧，皮下间隙穿过下侧，括约肌间隙穿过上侧，

9、经过该间隙与骨盆直肠间隙交通。 因此，中央间隙是各肛周间隙的综合。 动脉供应，直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉，痔区动脉主要来源于直肠下动脉(70% )和肛门动脉(42% )。 痔区的血供由直肠下动脉单独承担，约占10%。 直肠上动脉一般不参加，或只有少数末梢(平均5根)达痔区。 现代学者的研究报告显示，直肠上动脉分支变异较大，麦氏(Miles)(1919 )描述的直肠上动脉3末梢分支与3个肛垫的位置不对应，汤姆森(Thomson )解剖了50例，与麦氏(Miles )无一例的灰色(gray ) (gray ) (1976 )等权威解剖学论对Miles学说也不支持，因此痔与直肠上动脉的

10、末端没有直接关系，从以前认识的误区、肛门动脉、交叉(klost )出发的肛门动脉穿通内括约肌间隔的小支和肌纤维垂直进入肌内，肌痉挛性收缩使血管肛门动脉、朗得(Lund )采用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm间隔中，后方小动脉数明显低于其他区。 上述解剖学发现，已为生理检查和临床试验所证明。 斯兆敦(Schouten )用激光多普勒血流仪测定31例健康成人肛管皮肤血流，肛后联合区血流灌流压明显低于肛管其他部位，静脉回流、直肠上、中静脉直肠下静脉：直肠下静脉阴部内静脉髂内静脉直肠上静脉丛直肠上， 下静脉是门静脉系统和体静脉系统之间的侧副循环，因此门静脉高压

11、症患者进行痔手术会导致上消化道大出血的结果，痔不是静脉曲张的解剖学证明，痔静脉扩张与大隐静脉曲张不同，静脉壁的组织学正常，生理现象波氏(Bernstein )在痔的显微切片上静脉曲张痔的血管在直肠下不是直肠上动静脉(门静脉系统)影像学证明，痔静脉血仅流向前方的前列腺静脉群或阴道静脉群(体循环)，不流向门静脉系统，痔不是静脉曲张的解剖学证明，汤姆森(Thomson )向两侧直肠上静脉注入钡剂扩张其末端，发现这些扩张静脉不直接连接直肠上静脉和痔的痔静脉丛不是门静脉侧支循环的唯一场所，可以经由十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等进行静脉回流，如果门静脉为高压，当然可以引起上述脏器的静脉曲张，也会发生直肠静脉曲张(稀少)，但由于痔除上述解剖学资料外，临床上也证实门静脉高压患者、痔疮的发病率不高。 布朗德尔(Brondel )在痔疮常见的疾病中，未见精索静脉曲张、高血压或肝病等血管性疾病。、淋巴回