胸痛的预检分诊

1、胸痛预检分诊胸痛是急诊室常见的急诊病，占急诊室总数的5%左右，原因多种多样。不同原因引起的胸痛，其临床危险性有很大差异。对急性胸痛患者进行快速准确的诊疗是急诊字典检查护士面临的严重挑战。这不仅能使高危患者及时接受治疗，还能防止误诊和误诊。因此，正确认识胸痛性质，找出胸痛原因，分析胸痛严重性，对胸痛正确处理和预后判断是非常必要的。急性胸痛最重要的是急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎等致命疾病的临床表现。牙齿中，ACS在严重威胁生命的疾病中占最高比重，心肌梗死(AMI)的误诊率为3 5%，大动脉夹层动脉瘤的发病率约0.5 1/10万人，死亡率90%以上误诊。PE的发病率约为

2、70/10万人，自发性气胸发病率2.5-18/10万人，食管破裂发病率12.5/10万人。一起胸痛的原因往往包括以下疾病：1.胸壁疾病：急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肌炎，非化脓性肋骨炎，肋间神经炎，肋骨骨折，急性白血病，多发性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心绞痛，急性心肌梗死，心肌炎，急性心包炎，二尖瓣或主动脉瓣病变，主动脉流，主动脉动脉瘤破裂，夹层动脉瘤，绝经颜色：肺动脉高压和心脏神经官能症等。3.呼吸道疾病：胸膜炎，胸膜肿瘤，自发性气胸，肺炎，急性支气管支气管炎，肺癌等。4.纵隔疾病：纵膈炎，纵隔脓肿，纵隔肿瘤，食道炎，食管裂孔，食管癌等。其他：膈脓肿，肝脓肿，脾梗塞等。第二

3、，要鉴别的疾病很多，伴随症状多提示多，要重点鉴别急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、紧张性气胸等高危疾病。1.急性冠状动脉综合征(ACS)ACS包括stelevationmyocardialinfarction(STEMI)、nonstelevationmyocardialinfarction(ns temi)和nonstelevationmyocardialinfarction(ns temi)其中最后两种类型统称为郑智薰ST段上升ACS(NSTE-ACS)。典型的心绞痛可以位于胸骨后，以挤压性、紧缩、压抑、烧伤感等形式放射到颈部、下巴、上腹部、肩膀、左前臂，通常持续2-1

4、0分钟，休息或服用硝酸甘油后3-5分钟内缓解。诱发因素包括疲劳、运动、吃饱、寒冷、情绪激动等。UA胸痛引诱和性质如上，但患者活动耐受性下降或安静发作，胸痛时间延长，程度加重，发作频率增加。(David aser，Northern Exposure，美国电视电视剧，健康)心肌梗死胸痛期间往往 30分钟，缓解硝酸甘油的效果不好，并伴有恶心、呕吐、出汗、呼吸困难等症状。但是老年人、糖尿病等患者的症状并不典型，需要在临床上仔细检查。UA患者一般没有异常临床迹象，少数会引起心率变化或乳头肌缺血引起心脏杂音。心肌梗死患者也可能没有临床迹象，部分患者可能脸色苍白，皮肤潮湿，头发发质，颈静脉发怒，低血压，奔忙

5、率，肺脏音等。新出现的胸骨左边缘收缩期杂音要警惕心室间隔穿孔。部分患者可能合并心律失常，心动过缓，房室传导阻滞，心跳过快，特别要警惕室性心动过速和心室颤动等。2.主动脉夹层主动脉夹层是主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁，主动脉剥落或破裂。大动脉的一半左右是由高血压引起的，特别是激进型和恶性高血压，或者是长期不受控制、难以控制的高质量高血压等。马凡综合征、主动脉瓣二尖瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族主动脉流和/或主动脉夹层、血管炎性疾病等遗传性血管疾病是导致大动脉层的危险因素。医源性因素包括导管介入诊疗、心脏瓣膜及大血管手术损伤、股动脉粥样硬化半内膜的崩溃，健康女性怀孕末期也是本病的原

6、因。病人请求突然发生的激烈胸痛。其性质大部分是持续的疼痛，如刀、撕裂、针扎，会伴有令人无法忍受的烦躁，脸色苍白，出汗，四肢冰冷的休克。胸痛部位与夹层原产地部位紧密相关，夹层血肿扩大，疼痛可能扩散到忧虑端或离心端。患者的其他伴随症状及体征也是夹层相关部位和相关。层层牵连到主动脉的根部，主动脉瓣不完整，可能引起回流，体可闻主动脉瓣杂音。也就是说，多层破裂成心包，心脏压塞。夹层与无名动脉或颈总动脉有牵连，会导致脑血流灌注障碍，还会出现眩晕、嗜睡、失语、方向力障碍、肢体麻痹等症状。血肿压迫锁骨下动脉会导致脉搏不足，双侧收缩压力和/或脉搏不对称。包括腹主动脉或肠系膜动脉在内的中间层可能会出现反复的腹痛、

7、恶心、呕吐、黑便等症状。厌倦肾动脉会导致腰痛，排尿，无尿，血尿，血尿，甚至急性肾衰竭。临床上主动脉夹层的分割方法较多，常用于DeBakey分割和Standford分割。牙齿中，德巴基分型将包括上行主动脉和下行主动脉的人都分类为I型，仅包括想象主动脉的人分类为II型，仅包括下行主动脉的人分类为II型，两者都分类为StandfordA型，大动脉层中最常见、最高风险的类型，需要外科的迅速介入。3.肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等在内的肺栓塞。其中肺血栓栓塞症是最常见的类型，通常肺栓塞指肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞的主要血栓，多发生在下肢或骨盆深静脉。因此肺血栓栓塞症

8、的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发性和获得性两个茄子主要危险因素。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，在80%的肺栓塞患者中可见。严重的人可能会有焦虑、恐慌、甚至接近死亡的感觉，可能与患者低氧血症有关。晕厥或意识丧失可能是肺栓塞选拔或唯一的症状。患者呼吸频率的增加是最常见的征兆，可能伴有口唇。循环系统迹象主要表现为急性肺动脉高压，右心功能不全，左心室心输出量急剧减少。常见的心动过速、肺动脉瓣膜第二心音(P2)亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流引起的心脏杂音、右心室分泌量、肝台、肝颈静脉回流综合征、下肢水肿等征象。少数患者可能有心包摩擦音。血压下降，休克提示大面积肺栓塞。患者

9、下肢肿胀，双侧主镜不对称，腓肠肌压痛提示患者形成合并深静脉血栓。大部分急性肺栓塞患者的血气分析PaO280mmHg伴PaCO2下降。血浆D-二聚体500UG/L，基本排除急性肺栓塞。4.紧张性气胸张力性气胸是指大的肺泡破裂或更深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸腔相通，形成单向活板(也称为高压性气胸)。吸气时，空气从裂缝进入胸腔内，呼气时，活板关闭，腔内空气未排出，胸腔内压力继续升高，压迫肺部逐渐萎缩，将纵隔推到一侧，压迫一侧肺，呼吸和循环功能严重障碍。胸腔内高压空气被挤压后，扩散到皮下组织，形成颈部、脸部、胸部等皮下气肿。临床上，患者极度呼吸困难，单左呼吸。缺氧严重的人，蓝色症，焦虑，昏迷，甚至

10、窒息。可以看到体格检查、受伤侧胸部饱腹症、肋间间隙扩大、呼吸宽度减少、皮下气肿等。叩诊，带有高度的高音。听诊呼吸音消失。胸部x光检查显示胸腔里出现了大量敌机。肺可以完全萎缩，支气管和心灵偏移到健侧。胸腔穿刺高压气体往外突出。吸气后症状好转，但看不久又加重了，这样做也有助于诊断。严重的胸部损伤，如紧张性气胸的征兆，可能会迅速发生支气管断裂，需要迅速抢救或开胸检查。紧张性气胸应立即排气，减少胸腔内压力。自发性食管破裂在腹内压力突然升高的情况下，约70%-80%的病例发生在恶心和呕吐后暴食、饮酒后。严重的呕吐后，胸部等、腹部撕裂等疼痛发生，疼痛严重，可以放射到左肋、下胸等、左肩，止痛药难以缓解，疼痛部位与食管破裂的位置有关，食道上部破裂的部位与胸痛、中间破裂、腹痛、下破裂、腹痛、腰痛等有关。吞咽或呼吸时疼痛加剧。伴有呕吐、气短、脉搏增加、血压降低等，病情严重，进行速度快，严重疼痛、出血多，可能迅速发生休克。纵隔胸膜破裂后形成气胸、手气胸、胸腔积液、脓胸，严重的人可能会出现脓血症和中毒性休克。后期可能发展为多器官功能障碍综合症，如治疗不能及时实现或措施不当的病情可能进一步恶化，多器官功能衰竭，导致病死率上升。90%X线胸部有一侧或两侧的气胸或积液，如果没有确认诊断，可以口服水溶性造影剂，造影剂通过食管破裂，进入周围组织或胸腔。