临床营养学外科营养(七年制).ppt

1、外 科 营 养,杜隽铭,临床营养， 包括肠内和肠外营养 指由肠外或肠内补充氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素等中小分子营养素,外科营养支持的发展历程,1887年 Handerer 将葡萄糖输注入静脉 1935年 Hat 将棉子油乳剂输注入静脉 1939年 Robert Elman 将酪蛋白水解产物输注入静脉 1940年 Shohl 将结晶氨基酸注入静脉 1952年 Aubaniac 锁骨下静脉插管输液 1967年 Dudrick 提出TPN 1987年 Cerra提出代谢支持,现代营养 不是单纯供给营养 是重要的治疗措施 肠外瘘、短肠综合症、炎性肠道疾病 危重症患者、消耗性疾病,早期营养支持

2、注重热量和基本营养素的补充 现代营养支持 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从结构支持向功能支持发展,饥饿时的代谢变化,神经内分泌系统改变,脂肪分解,血酮,酮利用,糖需要量 糖异生 乳酸、丙酮酸,肌蛋白分解,手术创伤对机体代谢的影响,神经内分泌系统改变,糖原分解 糖异生 糖利用,血糖,蛋白质分解,负氮平衡 自身相食,脂肪分解,营养状态的评定与监测,身高与体重 机体脂肪储存 三头肌皮肤褶皱厚度 机体肌储存 上臂肌周径,内脏蛋白质状况 前清蛋白 清蛋白 最常用指标 半衰期长，影响因素多 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白 甲状腺素结合蛋白 纤维连接蛋白,免疫功能测定 周围血液

3、总淋巴细胞计数 延迟型皮肤过敏试验 氮平衡测定 氮平衡=氮摄入量-氮排出量,三甲基组氨酸测定 三甲基组氨酸 - 肌纤维蛋白和肌球蛋白的最终分解产物 尿三甲基组氨酸排出量 - 反映机体蛋白质分解量 人体组成分析,营养不良的诊断,蛋白质营养不良 严重疾病时，分解代谢增强和营养素摄入不足 蛋白质-能量营养不良 组织和皮下脂肪消耗 混合型营养不良 骨骼肌和内脏蛋白质均减少,营养物质的需要量,体温升高，严重感染， 大手术，ARDS时的基础能量消耗增加 根据Harris-benedict方程式 男性：66.5+13.7 体重(kg)+5.0 身高(cm)-6.8年龄（岁） 女性：65.5 +9.6 体重(

4、kg)+1.8 身高(cm)- 4.8年龄（岁）,严重应激的危重病人给予代谢支持 底物 碳水化合物、脂肪、蛋白质 减少糖负荷 增加蛋白质 降低热氮比,营养支持的方法,选择依据 是否允许使用胃肠道 胃肠道供给量是否足够 有无可引起胃肠道功能紊乱的疾病 有无使用肠外营养的禁忌症,肠外营养(parenteral nutrition),禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学不稳定 严重水电解质酸碱失衡 肝功能衰竭 急性肾衰伴严重氮质血症 严重高血糖未控制,肠内营养(enteral nutrition),禁忌症 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀 严重腹泻,肠外营养,氨基酸的选择 平衡型 富含支链氨基酸 肝功能不全

5、肾功能不全,葡萄糖 每日需要量100150g 大量高渗葡萄糖对严重应激和MODS的病人有不利影响 脂肪 （LCT MCT) 高热量 作为脂溶性维生素的载体 提供必需氨基酸,肠内营养,优点 符合生理 改善和维持肠粘膜细胞结构，保护肠粘膜屏障 代谢并发症少 费用低廉,肠内营养制剂的分类 要素制剂 非要素制剂 组件制剂 特殊治疗用制剂,肠内营养制剂的选择 需要量 病人消化吸收能力 途径 经鼻胃管 经鼻空肠管 纤维胃镜引导下经皮胃造口(PEG) 纤维胃镜引导下经皮胃造口，空肠管置入(PEJ) 胃造口 空肠造口,肠外营养支持并发症,导管并发症 气胸、血管神经损伤、空气栓塞、静脉栓塞 导管性败血症,代谢并发症 水电解质酸碱平衡紊乱 氮质血症 高糖高渗非酮性昏迷,高糖高渗非酮性昏迷,病理生理改变 细胞内脱水 根据血糖水平调整输入葡萄糖的浓度和速度 改变供能物质的结构 补充外源性胰岛素 监测水电解质 暂停高糖输入,肝损害和胆汁淤积 多见于较长时间使用肠外营养病人 表现为胆囊增大，弛缓，肝内小胆管增生，胆栓形成 致