第七章异常妊娠孕妇的护理案例.ppt

1、妇产科护理学，第七章异位妊娠孕妇的护理，第一节妊娠早期出血性疾病的护理，学习目标：掌握流产定义、分型及临床表现、护理诊断及护理措施，掌握异位妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。 熟悉流产、异位妊娠的病因、病理、实验室及辅助检查方法、治疗要点。 3了解流产、异位妊娠的护理目标和护理评价。 4培养学生具有关心患者、体贴爱护的人文精神和科学认真的学习态度。 一、自然流产、妊娠不足28周而胎儿体重不足1000g者称为流产(abortion )。 时间不同，方式不同，人工流产、自然流产约占10%，早期流产12周晚期流产1227周，(1)病因，1胚胎因素染色体异常是引起早期流产的主要原因。 2母体因

2、素全身性疾病、慢性疾病、内分泌失调(黄体功能不足等)、生殖系统疾病(子宫畸形、宫颈内口松弛等)的不良习惯(吸烟、饮酒、用药等) 3环境因素接触过多、有害化学因素、物理因素(放射性因素、高温、噪音等)。 (二)病理、孕8周前，发育中的胎盘绒毛与子宫蜕膜不密切，妊娠物多能完全排出，出血量一般较少。 妊娠8周12周，胎盘未完全形成，但胎盘绒毛发育旺盛，流产时妊娠物不能完全从子宫壁剥离排出，出血多的妊娠12周后，胎盘完全形成，流产时先腹痛，后排胎儿、胎盘，出血少。 (3)临床类型1先兆流产(threatened abortion )于妊娠28周前，先出现少量阴道出血，无妊娠物排出，后出现阵发性下腹痛或

3、腰背痛。 2不可避免的流产(inevitable abortion )是指流产不可避免。 3不完全流产(incomplete abortion )是指一部分妊娠物被排出，一部分残留在宫腔内或堵塞在宫颈口。 4完全流产(complete abortion )是指妊娠物全部排出。 常见流产类型的一般发展过程如下：先兆流产、继续妊娠、流产是不可避免的，不完全流产、完全流产，又类型流产： 1类流产(missed abortion )是指胚胎或胎儿死亡时不自然排出者。 2习惯性流产(habitual abortion )是指连续自然流产3次以上。 (1)详细询问了健康史为月经停止史、早孕反应情况。 应全

4、面了解妊娠期间有无全身性疾病、内分泌功能不全、有无与生殖系统疾病及有害物质接触等。 (二)临床表现，1症状的主要表现为阴道出血和腹痛。 根据流产类型的不同，阴道出血和腹痛的表现也不同。 2体征出血量多者呈贫血貌，不完全流产患者出现颜色苍白、四肢发冷、脉搏细、血压下降等休克征象。 3 .妇科检查阴道内有无组织物排出、堵塞宫颈口、宫颈是否扩张、子宫大小是否与妊娠周期一致、有无压痛等。 1、先兆流产，2、不可避免流产，3、不完全流产、检验流产、【鉴别要点】，(3)实验室及其他辅助检查为血液检查、妊娠试验、孕酮测定及超声检查。 如果是检查流产，也需要测定凝血时间、凝血酶原时间、血小板修正数等。 (四)

5、心理社会状况因阴道出血、腹痛，孕妇常表现焦虑不安，同时对胎儿安危的担忧可表现悲伤、忧郁、焦躁不安等。 (5)根据处理点流产类型进行不同的处理。 先兆流产和习惯性流产要进行保胎治疗，其他类型的流产要进行清宫术，及时排出宫腔内容物。 流产并发大出血或感染，应积极抵制休克或抗感染治疗。 1组织灌注无效与阴道出血过多所致全身脏器缺血有关。 2感染的危险是阴道出血时间长，宫腔内有残留组织或与宫腔内手术操作有关。 3焦虑与失去胎儿的忧虑等因素有关。【常见护理诊断/问题】、【护理目标】、1患者出血及时得到控制，生命体征平稳。 2无感染征象的发生或感染即时发现和控制，体温和血象正常。 3能阐述有关流产的知识，

6、缓解了焦虑。 【护理措施】，(1)控制出血，预防休克1的先兆流产孕妇，绝对要卧床不起，避免刺激，禁止性生活。 2大出血伴有休克时，取中凹卧位，吸氧，保温，测定生命体征，肌肉注射宫缩素，建立静脉通路，准备输血输液。 3术前做好准备，术中、术后密切观察患者的生命体征、阴道出血量及宫缩情况，组织物送病理检查。 1 .监测患者体温、血象，观察阴道出血和分泌物性质、颜色、气味等，遵医嘱进行抗生素治疗。 2严格遵守无菌操作流程。 3流产伴感染者采取半卧位防止感染扩散，注意床边隔离，按照医生嘱咐给予抗生素控制感染。 每4天2次会阴擦洗，每次大小便后立即冲洗会阴，指导患者使用消毒会阴垫，使会阴部清洁干燥。 (

7、二)预防感染；(三)减轻焦虑失去胎儿，患者多表现悲观等情绪，护士应给予同情和理解，帮助患者和家属接受现实，顺利渡过悲伤时期。 护士还必须向他们说明流产的相关知识，让患者积极配合治疗，为再次妊娠做准备。 1、加强营养，预防贫血，增强机体抵抗力。 注意卫生，禁止性生活一个月。 2加强知识传播，指导再次怀孕。 早孕应注意避免性生活和重体力劳动，防止流产的发生。 3先兆流产者必须通知绝对卧床不起，阴道出血增多，腹痛加重的，应及时到医院就诊。 4有习惯性流产史的孕妇再次怀孕时必须卧床，加强营养，禁止性生活等。 保胎时间必须超过以往流产的妊娠月份。 (4)健康指导，【护理评价】，1患者出血是否控制，生命体

8、征是否正常。 2是否发生感染或感染是否受到控制。 3不安是否缓和。 先兆流产、习惯性流产、【总结】、案例导入：王先生，27岁，因“月经停止48天，左下腹撕裂样疼痛半小时”入院。 患者平时有生理规律，30分钟前无明显诱因出现左下腹撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。 既往有慢性盆腔炎。 bp80/50 m毫克。 患者呈贫血貌，面色苍白，四肢发冷。 全腹压痛，反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性。 妇科检查：宫颈举痛、摇晃痛，后积隆丰满，触痛。 左附件区触及明显肿块。 你认为这个患者现在最重要的护理诊断/问题是什么？ 必要时确诊应该进行什么样的检查呢？ 应该怎样护理患者？ 二、异位妊娠、受精卵在宫腔以外的部位着

9、床发育者称为异位妊娠。 宫外孕发生率为1%，近年来呈上升趋势，是妇产科常见的急腹症之一，如不及时进行诊断和处理，可能危及生命。 按受精卵着床部位分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠，其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%左右。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次是峡部，伞端和间质部妊娠少见。 (二)病理回归、1输卵管妊娠流产、2输卵管妊娠破裂、游离胎儿图、异位妊娠破裂后腹腔内游离胎儿、3陈旧性异位妊娠(old) 4继发腹腔妊娠幸存者偶尔会继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。(1)健康史询问了有无停经史、停经时间的长度、慢性输卵管炎、有无慢性骨盆炎

10、症史、是否放置宫内节育器、有无不孕手术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高风险因子。 (二)躯体状况输卵管妊娠流产或破裂前，患者无异常征象，其表现与普通妊娠相同。 1症状(1)停经：多数患者停经68周。 (2)腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。 在输卵管妊娠流产或破裂前，多表现出一侧下腹隐痛或酸膨胀感。 输卵管妊娠中发生流产或破裂时，患者突然感到一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 之后，血液从局部流向全腹，疼痛也波及全腹。 在直肠子宫凹陷集中，会出现肛门膨胀感。 (二)临床表现；(3)阴道出血：胚胎死亡后常出现暗红色或深褐色阴道出血，量少呈点滴状，一般不超过月经量。 由于内分

11、泌的影响，子宫内膜脱膜化，胚胎死亡后，子宫脱膜剥离，可伴有内膜碎片和脱皮管型排出。 (4)晕厥和休克：急性大出血伴剧烈腹痛，可引起晕厥或休克。 内出血越多越严重，症状的出现也越快越严重，但与阴道出血量不成比例。 2生命体征(1)全身情况：患者呈贫血貌。 腹腔出血量多时，亦可出现面色苍白、脉搏细、血压下降等休克症状。 (2)腹部检查：下腹部尤其是患侧有明显压痛、反跳痛，出血较多，叩诊呈移动性浊音。 (3)盆腔检查：阴道后穹隆丰满，出现有触痛的宫颈举痛或动摇痛，是输卵管妊娠的主要体征之一。 内出血较多时，子宫有漂浮感。 子宫侧或后可触及边界不清、大小不等、触痛明显的包块。 (三)实验室及其他辅助检

12、查1妊娠试验血HCG是诊断早期异位妊娠的重要方法，其体内HCG水平低于宫内妊娠。 2阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。 如果提取暗红色不凝固的血液，腹腔内存在内出血。 3超声检查宫腔内空虚，子宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见胚囊或胎心搏动可确诊。 4子宫内膜病理检查仅适用于阴道出血多的患者，同时排除合并宫内妊娠流产。 曾送宫腔取出物检查，仅蜕膜组织未见绒毛，有助于宫外孕的诊断。 5腹腔镜检查目前被视为异位妊娠诊断的金标准，适合输卵管妊娠没有流产或破裂的早期。 腹腔内出血或伴有休克者大量，禁止腹腔镜检查。 (四)心理社会状况是大出血和剧痛，孕妇和家属出现恐惧、焦虑而失去胎儿的孕妇

13、表现为自责、悲伤、忧郁，担心未来的受孕能力而出现自尊紊乱。 (5)治疗要点的治疗原则以手术治疗为主。 1手术治疗适用于宫外孕流产或破裂后出血多、症状重、伴有休克的患者。 一边预防休克一边进行腹腔探查。 2非手术治疗适用于宫外孕流产或破裂前出血量少、症状轻的患者。 1组织灌流量的变化与输卵管妊娠流产或破裂引起的大出血有关。 2潜在的并发症失血性休克。 3感染的危险与大量出血引起的机体抵抗力下降和手术操作有关。 4恐惧与担心手术失败、生命安危有关。 5预感的悲伤与失去胎儿，切除输卵管有关。 【常见护理诊断/问题】、【护理目标】、1患者出血及时得到控制，无休克和休克及时处理和护理。 2出血立即得到控

14、制，无感染征象发生。 3可以说出关于异位妊娠的知识，减轻恐惧和悲伤。 (1)减少出血、预防失血性休克1内出血的患者应立即采取中凹卧位，吸氧保温。 建立2条静脉通路，配血交叉试验，按医嘱输血输液，补充血容量。3病情监测：严密监测生命体征，每10分钟15分钟测量一次，记录。 监测孕妇尿量，观察阴道出血量、颜色、性状及腹痛部位、性质、伴发症状。 4及时准备术前准备，如皮肤准备、置管、过敏试验及术前用药等。 术后严格观察生命体征，注意阴道出血和宫缩情况。 仔细观察1个生命体征，特别是体温变化，发现异常立即通知医生。 保持外阴清洁卫生，每日2次会阴擦洗，每次大小便立即冲洗会阴。 3遵医嘱用抗生素预防感染

15、。 4术后仔细观察体温和腹部伤口情况。 复查血象，立即发现感染征象。 (二)在预防感染、鼓励患者诉说心理感情的同时，介绍治疗方法的必要性和可行性，并通知疾病的预后，消除患者的恐惧和悲伤心理，积极配合治疗和护理。 原谅家人的陪伴，提供心理上的支持。 (3)心理护理，(4)健康指导，指导1育龄期妇女保健工作，防止盆腔感染的发生。 骨盆炎发生后，应立即彻底治疗。 2指导患者加强营养，注意休息。 保持良好的卫生习惯，禁止性生活1个月。 采取有效的避孕措施，制定家庭护理订正计划。 3输卵管妊娠中约有10个复发率和5060个不孕率，患者下次妊娠应排除异位妊娠，发现异常应及时处理。 【护理评价】，1患者出血

16、是否及时控制，是否发生休克征兆。 2体温是否正常，有无感染征兆发生。 3恐惧和悲伤是否缓和。第二节掌握妊娠期高血压疾病、学习目标： 1妊娠期高血压疾病的定义、临床表现及分型、护理诊断及护理措施. 2熟悉妊娠期高血压疾病的病因、病理、治疗要点。 3了解妊娠期高血压疾病的实验室及辅助检查方法、护理目标及护理评价。第二节妊娠期高血压疾病案例导入：李先生，32岁，“月经停止31 2周，胸闷，头疼5天，头晕2小时。” 住院。 患者一般有月经规律，2个月前出现颜面、下肢浮肿，未引起重视。 5 d前出现胸部压迫感和头疼，在当地诊所就诊，治疗未见好转。 2小时前头晕，东西模糊，急忙来我院急诊住院。 检查： B

17、P160/110mmHg，水肿( )，尿蛋白( )。 你认为这个患者最有可能得的病是什么？ 应该怎样护理患者？ 第二节妊娠期高血压疾病、妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersinpregnancy )是妊娠特有的疾病，发病率为9.410.4。 本病强调育龄妇女高血压、蛋白尿与妊娠的因果关系，多数患者妊娠期间发生短暂性高血压、蛋白尿，分娩后消失。 该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病率和死亡率的主要原因。 (1)高风险因子和病因，1高风险因子精神过度紧张冷季节和气压上升时年轻初产妇18岁或高龄初产妇40岁慢性高血压肾炎糖尿病等病史的孕妇营养不良体肥胖者子宫张力过高者，如双胎、羊水过多者家族有高血压病史的低社会经济状况。 2妊娠高血压症的确切病因不明，异常滋养细胞侵入子宫肌层，可能与免疫机制、血管内皮细胞损伤、遗传因素、营养不足、胰岛素抵抗等有关。 (二)是否有全身小动脉痉挛、全身小动脉痉挛、管腔狭窄、外周阻力增加、血压上升、肾小动脉痉挛、血流量减少、肾缺血缺氧、肾小球通透性增加、血浆蛋白漏出、蛋白尿、肾小球滤过率降低、浮肿原发性高血压、慢性肾炎和糖尿病等病史。 此次妊娠是否