护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写ppt课件.ppt

1、河南省护理文件编制要求，1、河南省病历编制基本规范实施细则(试行):除门急救手册、检验或检验单外，一律使用A4尺寸的同一页，应修改3处以上，或者累改10字以上。 (医生的指示不得篡改。 内容要准确清楚。 各医生的指示中只包含一个内容，明确记载发行时间，具体到分钟。 护理文件是病历资料的重要组成部分，是护士对护理工作中得到的客观资料进行总结、分析、整理而形成的文字记录。 包括体温单、医嘱单、危重(重症)患者护理记录单、手术护理记录单等。 基本要求：护理文件填写基本要求、2、护理文件填写基本要求、1、护理文件填写必须客观、真实、正确、及时、完整、规范，用蓝黑墨水、碳墨水填写，复印的病历资料可以使用

2、蓝色或黑油水圆珠笔。 电脑打印的病历应该满足保存病历的要求。 2 .使用电子病历系统时，护理人员用自己的工号登记，完成并确认护理的各项记录后，系统显示护理人员本人的签名。 如有记录错误，应由本人立即纠正。 3 .电子护理文件具有严格的复印、粘贴功能。 同一患者的同一信息可以复制，复制内容必须校正，不同患者的信息不能复制。 写完之后马上印刷。 打印之前请预览，确认数据正确、组装整齐。 3、护理文件书写基本要求4、护理文件必须使用中文，通用的外语缩略语和没有正式汉语译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外语。 5 .护理文件的填写必须规范使用医学术语。 文字清晰，字眼清晰，表达准确，文章通俗，标点符

3、号准确。 6 .在写入过程中发生错字的情况下，要用双线画出错字，保留原来的记录能够清楚地识别，并写上修改时间、修改者的签名。 不要用擦伤、涂抹、粘上等方法隐藏或去除原来的笔迹。 7 .护理文件全部用阿拉伯数字写日期和时间，以24小时制记录。 4、护理文件编制基本要求，8、心电监测记录：首次开始监测时记录监测数据，对应栏记录心率(心房颤动：心率/脉搏)、血压、呼吸、血氧饱和度等监测指标。 在病情和措施栏里记下节奏。 例如窦性心律、律齐窦性心律、频发室性早搏呈双连律的心房颤动。 以后根据医生的指示和病情密切观察、记录，病情变化时随时记录，病情稳定时按班统一记录。 5、护理文件写基本要求9、输血患者

4、应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程的观察结果等。 (1)采血前要测量并记录患者体温，体温正常不能抽取血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。 (记录0.9%氯化钠注射液输入开始时间，记录输血准备。 (3)记录输血开始时间，记录血型、血种、血量，以每分钟15滴的速度输入。 (4)15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应则记录“不输血反应”，根据病情和血液种类调节滴速记录。 6、制作护理文件的基本要求；(5)观察输血过程，记录输血完成时间，记录表上有无输血反应。 (6)输血结束后，用0.9%氯化钠注射液清洗血液供应器管道。 (7)如果是连续输血，中间用0.9%氯化钠注射液

5、冲洗血液供给器配管，按上述要求继续记录。 7、护理文件写基本要求10、一般患者应根据医嘱和病情记录护理记录表。 需要记录24小时出入量、时间血压及观察意识、瞳孔者，应按医生指示记录。 11、实习、研修人员不能写护理文件，没有执业证的护士记录的护理文件，必须带教师审查、修改、签名确认。 12、护士长对护士写的护理文件，及时审核签名，确保出院、转科患者的护理文件写法规范、及时。对于转科患者，转科在护理记录单上简单写下转科原因，将病历转科到相应科，转科不填入住院评价单，其他评价单按要求继续填写。8、1、体温单、1、患者入院后，体温单眉栏项目自动生成。 电子体温单上的诊断在医生填写首页“西医诊断”后自

6、动生成，提示医生及时填写。 (1)眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。 年龄： 1月以内者记录到日期，1岁以下者记录到月或几个月的几天，7岁以内者记录到岁或几岁的几个月，7岁以上者记录到岁(2)的日期栏：在各页日期栏的第一天记入年、月、日，其佚只记入日期的新月或9、一、体温单、(3)住院天数栏：从住院当天开始计数，直至出院。 2、填写手术日期：在体温单线输入手术时间，体温表自动生成手术和手术后天数。 14天内患者进行第二次手术，手术当天显示“手术”，以第一次手术天数为分母，以第二次手术天数为分子等类推。 3、在体温表4042之间的顶部网格上用红笔竖写住院、分娩、手术、

7、转入、转出、出院、死亡及休假等项目。 手术、分娩、出院除不写具体时间外，其馀时间均采用24小时制，准确得分。10、一、体温片、4、体温曲线描绘(1)输入体温数据后，自动显示在体温片的相应位置，用“”表示腋温，用“”表示口温，在体温曲线显示画面上选择测定部位，确定体温描绘类型的体温曲线显示为蓝色，相邻的体温之间用蓝线连接(2)药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，如果同时登记“降温前体温/降温后体温”，则在降温前体温的同一纵框内自动生成，红色虚线与降温前的体温相关，接下来测量的体温用蓝线表示与降温前的体温相关。11、一、体温片、4、体温曲线描绘(3)体温低于35C (包括35C )时，由于体温

8、不上升，在体温曲线项目的对应位置输入“不上升”字符，在体温片上显示蓝色“”。 (4)加入体温重新入院，转入患者，每天测量体温2次，连续测量3天，体温变更为正常每天测量1次。 体温(腋温)为37.5，每4小时测量1次(08:00-12:00-16:00-20:00 )，连续测量3天，体温改为1天测量1次。 体温从37.5连续3天，每日变更1次，2次图之间如果有发热或物理降温，除每4小时测定一次并记录在体温单上外，还应记录在护理记录单上，如果没有护理记录单，应记录在班级报告上，并立即通知值班医生和主管医生、12、一、体温单、4、体温曲线画(4)加上体温手术、介入治疗患者，每4小时测量体温1次，连续

9、测量3天，体温正常地变为每天测量1次。 重症患者每4小时测量体温一次，做一次记录。 (5)原始测量体温、脉搏、呼吸、血压记录表保存2个月。13、一、体温片、5、脉搏曲线描绘(1)脉搏数据输入后，自动显示在体温片的对应位置，用红点“”表示，相邻的脉搏之间用红线连接。 (2)脉搏与体温重叠时，在体温符号之外显示红圈。 (3)脉搏短的患者同时测量心率和脉率，两者之间应充满红色直线。 (4)打开心脏起搏器，在脉搏登录时选择心脏起搏器，体温表上显示“h”画红圈。 (5)像40脉搏200次/分那样，在下标或上标栏中输入相应的数据，在体温表上用数据显示。 一旦输入了呼吸数据、1、4、5、6、7、8或9的呈现

10、(1)呼吸数据，自动生成相应的时间栏。 (2)使用呼吸机的患者，呼吸显示为黑色，在相应的时间内，在30次横线下打黑笔划，相邻的时间没有连接。 (3)手写时，呼吸用黑点“”表示，邻接的呼吸之间用黑线连接。每分钟的呼吸次数也可以用红笔用阿拉伯数字表示。 一天记录呼吸两次以上的，应在相应栏内上下交替记录。 (4)呼吸和脉搏重合时，在呼吸符号外画红圈。15、一、体温表、7、体温表低栏填写要求(1)下栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏、数据用阿拉伯数字记录，仅填写数字，不记录单位。 下一页的住院周数会自动生成。 (2)大小便的次数每24小时记录一次，记录前一天的24小时的次数。

11、(3)大便以次数为单位。 大便符号：未解大便以“0”表示，人工肛门以“”表示，大便失禁以“”表示，灌肠以“e”表示，灌肠后排便以e为分母，排便以分子表示，例如“1/E”表示灌肠后排便1次，“12/E”表示自己排便1次，灌肠后或排便2次“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。16、一、体温表、7、体温表低栏填写请求(4)小便以次数为单位。 失禁用“”表示，留置尿管用“c”表示，“1500/C”表示留置尿管患者的排尿1500ml，留置尿管当天记录患者的排尿次数，次日记录尿量ml数，拔尿管当天记录尿量ml数，次日记录小便次数。 膀胱造灶、肾造灶采用尿管留置显示方法。 (5)出量(尿量、痰量、引流量、呕吐

12、量)、入量记录：根据医生的指示及病情需要，以ml为单位记录前一天24小时的次数。 记录出入液量的患者，下午做体温表时，暂时不记录大小便。 第二天早上7点，夜班护士24小时总结出入液量时，将小便量和大便次数填入体温表的相应栏。 留置尿管小便记录： 1500/C； 未留置尿管记录： 1500ml .17，一、体温表、7、体温表低栏填写要求(5)病情稳定，按医嘱只能记录24小时尿量的患者，三测表有24小时尿量的原始记录，24小时尿液总量记录于体温表。 (6)血压以mmHg为单位每周至少1次。 用Qd、Bid测得的血压应填写相应的日期栏，每天测得3次以上的血压应记录在护理记录表上。 手术当天术前通常要

13、测量一次血压，记录在体温表的相应栏内。 体重以公斤为单位。 新住院患者当天要量体重做记录，不能量体的患者要注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量、记录一次体重，病情危重或卧床不起的患者，在体重栏中填写“卧床”。 住院当天需要记录血压、体重。18、一、体温表、7、体温表低栏填写要求(8)药物过敏栏应用黑、蓝水笔填写患者过敏药物名称，两种以上(包括两种)药物过敏应记录“多种药物”。 住院期间发生的药物过敏，必须填写当天的日期栏。19、2 .医师指示书、1 .医师指示须由本医疗机构具有独立执行资格的注册护士签名。 日期采用年、月、日格式，如2010年7月1日，或者在日期的右下角用小点分隔，写成2

14、010.7.1。 按照长期医生的指示和临时医生的指示发行的日期，使用日为上、月为下的格式，例如7月1日写成1/7。 病历中的所有时间一律采用24小时制，时间和分别占2位，比如8点30分写成08:30。 2 .所谓长期医生命令，是指从医生写医生命令到医生命令停止为止，有效时间为24小时以上的医生命令。 医生写明停止时间后，医生的指示无效。 临时医生的指示有效时间在24小时以内，应该在短时间内执行，有的应该立即执行(st )，通常只执行一次，有的应该在限定时间内执行，如会议、手术、检查等。 另外，出院、转科、死亡等也列入临时医生的指示。 20，2 .医嘱书，3 .长期预备医嘱有效时间24小时，必要

15、时使用，医嘱注明停止时间后失效。 临时预备医师指示在医师写医师指示后12小时内有效，根据需要使用，如不到期执行则无效。长期预备医生指示执行后，临时医生指示书上要注明执行时间，要签全名临时预备医生的指示到期也要执行，护士用红色墨笔在这个医生指示栏上写“未使用”，签字要明确。 4 .同时执行医生的指示在上下2栏有签名和执行时间，中间用纵线连接。 不同执行时间医生的指示，不得纵线连接。 5 .在进行药物过敏试验时，医生发出某种药物皮试医生的指示，然后加上括弧，护士将皮试结果记入括弧内。 结果为阳性时用红墨水笔填写“”，阴性时用蓝黑或碳墨水笔填写“-”表示。 21、6 .注意事项医生的指示必须经过医生

16、的签字后才有效。 一般情况下，护士不执行口头医嘱，急救或手术中中医产生口头医嘱时，执行护士必须反复倡导双方确认无误后再执行，然后实际追记医嘱。 抢救重症患者，必须及时记录抢救记录，抢救结束后6小时内补记。 处理医生的指示时，必须先赶紧，然后再迟。 也就是说，要执行临时医生的指示，然后再执行长期的医生指示。 对于有疑问的医生的指示，必须确认清楚后再执行。 2 .医生的指示书，22，2 .医生的指示书，注意事项：医生的指示要按班每天检查。 每周核对，核对全名。 下一班需要执行的临时医生的指示提交班级，并在护士班级的记录上明确记载。 医生的指示书上所写的不需要执行的医生的指示，不得粘贴、篡改。 医生

17、在这个医生指示的第二个字上要用红笔写“取消”，医生指示后要用蓝(黑)笔签名。23、3、手术护理记录单、手术护理记录是对患者术前访问、术中护理、术后交接及巡视护士用于手术患者手术的器械、敷料等物品的客观记录，应及时完成，各项完整、准确、无遗漏，无错字。 空间可以填写其他手术物品，未使用的手术器具和敷料空间内用对角斜线表示。签名可以清楚地识别，不能代替签名。 1、眉栏项目：按科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、手术结束时间、24、3、手术护理记录单、2、手术器械物品计数检查登记：手术器械、梳妆台

18、3、下栏：仪器护士、巡回护士的签名。 4、术前访视：药物过敏史、隔离种类和措施、皮肤状况、术前健康教育、访问者标志。25、3、手术护理记录单、5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、尿管留置、胃管留置、手术体位及易压迫部位的压疮防止措施、止血器具使用情况、植入物及植入物器具使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、进口血液制品种类，以及(1)手术敷料， 仪器计数记录准确，手术前后物品计数一致手术中追加的仪器、敷料应及时准确记录，不得篡改。 (2)仪器物品检查用阿拉伯数字表示注册表内的清点数，书写清楚，不得用“”表示。26、三、手术护理记录单、(3)使用门诊医疗器械时需要登记器械总件数的人体植入器具，应详细填写植入器具的名称、数量，并立即将植入器具的包外化学指示物粘贴在备注栏上。 (4)手术中需要更换时，器械护士、巡视护士应当共同接管并忠实记录患者的手术进展、术中护理及该手术使用的器械、敷料计数等。 数字标记错误的，当事人应当立即改写，不得修改原来的笔迹，不得用划痕、粘着、涂抹等方法隐藏或者除去。6 .术后交接：生命体征、皮肤状况、静脉通路、血液品种和量、各种引流管放置和物品带回。 手术室护士、病房护士分别签字。27、4、重症(危重)患者的护理记录、重症(危重)患者的护理记录是指护士根据医师的指示和病情客观记录重症、危重患者住院期间的护理