腹外疝(新).ppt

1、腹 外 疝,一、概论,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。,腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而形成。以腹外疝为多见。 腹内疝是由脏器或组织进人腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。,流行病学,腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一 美国腹外疝的发病率每年超过70万人 我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人 男女比率约为15:1 年龄在60岁及以上的患者约占60%80%.,好发部位,腹股沟疝 90以上 股疝 5 切口疝 脐疝 白线疝 腰疝,病 因,腹壁强度降低： 某些组织穿过腹

2、壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外被盖。,病理解剖,疝囊,疝囊颈和疝囊体组成。（疝囊是壁层腹膜的憩室样突出部）疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。,疝内容物,小肠多见，大网膜次之 盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱,疝外被盖,疝囊外的各层组织，如 皮下脂肪，皮肤,临床类型,易复性疝 reducible hernia,难复性疝

3、irreducible hernia,嵌顿性疝 incarerated hernia,绞窄性疝 strangulated hernia,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,临床类型,难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,滑动疝,有少数病程较长的疝，因内容物不断进人疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠(包括阑尾)、乙状结

4、肠或膀胧随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。也属难复性疝。,临床类型,嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,肠管壁疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称为Littre 疝。 逆行性嵌顿 ：嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W,疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹

5、腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝,临床类型,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,二、腹股沟疝,概念,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，

6、斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,腹股沟区解剖,1.皮肤、皮下组织和浅筋膜 2.腹外斜肌腱膜,腹股沟管浅环 （外环、皮下环）,3.

7、腹内斜肌和腹横肌,腹横肌,腹内斜肌,腹股沟镰 （联合腱）,4.腹横筋膜,腹横筋膜,5.腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟区神经,髂腹下神经 髂腹股沟神经,直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,发病机制,鞘突不闭锁或闭锁不完全形成先天性斜疝,1.腹横筋膜的薄弱或缺损;2.腹内斜肌和腹横肌发育 不全或位置偏高,发病机制,先天性解剖异常,后天性腹壁薄弱或缺损,发病机制,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳

8、嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,腹股沟疝的体征,浅环扩大，腹壁软弱，嘱患者咳嗽时，指尖 感觉冲击感 斜疝时，肿块还纳后，按压深环处，肿块 不出现,斜疝与直疝的鉴别,交通性鞘膜积液,精索鞘膜积液,隐睾,鉴 别 诊 断,睾丸鞘膜积液,急性肠梗阻,肿块局限在阴囊，透光试验阳性 触诊

9、触不到睾丸,起床或站立时逐渐增大，平卧后 逐渐缩小，透光试验阳性,肿块较小，牵拉睾丸可见 肿块移动,肿块较小，挤压时出现疼痛感 同侧阴囊内睾丸缺如,诊断肠梗阻时，注意排除 嵌顿疝,阳性（鞘膜积液）,阴性（疝块）,透光试验,治疗,（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,疝带,手术治疗,（二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱

10、缝至腹股沟韧带上 。,3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和

11、联合腱缝于腹股沟韧带深面。,手术治疗,（三）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,补片修补,手术治疗,（四）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法,腔镜下修补,经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP) 全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP),嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手

12、法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,术中判断肠管活力,1. 肠管颜色 2. 肠管蠕动 3. 肠系膜血管搏动,术中对可疑肠管的处理 1. 温盐水纱布湿敷 2. 肠系膜根部注射0.5%普鲁卡因60-8

13、0ml,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,复发疝,三、股 疝,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。,股管解剖,股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。 股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处

14、出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,脂肪瘤,大隐静脉曲张,肿大的淋巴结,鉴 别 诊 断,腹股沟斜疝,髂腰部结核脓肿,腹股沟韧带内上方,基地不固定，活动度大,下肢其他部位存在静脉曲张,彩超检查,位置偏外侧，有波动感 检查脊柱可见腰椎病变,治 疗,股疝容易嵌顿，应及时手术。 方法: 常用： McVay 法 其它（1）关闭股环 （2）无张力疝修补,斜疝,股疝,直疝,Triangle inguinal,X,X,X,四、切口疝,概念,切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感

15、染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。,四、脐 疝,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐