糖代谢紊乱.ppt

1、病史 张某，男性，58岁，患者近2月来自觉口渴、多饮、多尿多食、夜尿5-6次，体重由原来的70kg下降到60kg。 既往史 无其他病史 体格检查 体温37.8，脉搏90次/分，呼吸23次/分，神志清，自主体位，皮肤、巩膜、浅表淋巴结无异常；其他均正常。 辅助检查 空腹血糖13.6mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)8.7%，尿常规：尿糖+，尿酮体(-),第三章 糖 代 谢 紊 乱,糖的生理作用 1.氧化供能,是人体的主要能量来源 2.构成机体结构物质的重要组成成分,第一节 血糖及血糖浓度的调节,血糖: 指血液中的葡萄糖 正常人空腹血糖浓度:3.896.11mmol/L,2003年美国糖尿病

2、协会推荐的参考范围上限为5.6mmol/L (100mg/dl),食物糖类 肝糖原分解 糖异生作用 非糖物质,有氧氧化 糖原（肌肉、肝脏） 非糖物质 其他糖及衍生物,一.血糖的来源及去路： 血糖来源 血糖去路,血糖 3.89-6.11mmol/L 70-110mg/dl, 8.9-10mmol/L 尿糖,二、血糖浓度的调节 肝脏、神经、激素、酶高糖血症（hyperglycemia） 7.3mmol/L(130mg/dl)低糖血症（hypoglycemia） 2.8mmol/L(50mg/dl),1.肝的调节作用：肝是调节血糖浓度的主要器官高血糖：血糖葡糖激酶G-6-P肝糖原低血糖：肝糖原G-6

3、-P Glu肝还是糖异生的主要器官,G-6-P酶,2.神经系统的调节：主要是下丘脑和植物神经系统起作用（1）调节血糖升高下丘脑 腹内侧核内脏神经肾上腺髓质肾上腺素 胰岛-细胞胰高血糖素肝G-6-P酶 肝糖原分解 血糖糖异生,（2）调节血糖降低下丘脑 外侧核迷走神经胰岛-细胞 胰岛素 肝糖原合成酶 肝糖原合成 糖氧化和转化 血糖 糖异生,3.激素的调节：大部分激素是升血糖激素胰岛素是唯一降血糖激素,1.胰岛素（insulin） 来源：胰岛-细胞分泌的蛋白质激素 51个氨基酸合成： 胰岛-细胞 粗面内质网 100氨基酸前胰岛素原 86氨基酸胰岛素原 细胞膜51氨基酸胰岛素(链为21氨基酸、链为 3

4、0氨基酸) 31氨基酸C肽（C-peptide）,（一）降低血糖的激素, C肽无胰岛素生物活性 胰岛素分泌调节: 受血糖调节,释放与降解,刺激分泌： 高血糖 氨基酸 胰腺和胃肠的激素 药物（磺酰脲类等）,降解： 主要在肝脏,抑制释放： 低血糖 生长抑素（胰腺细胞） 药物（苯妥因等）,受体,胰岛素,细胞膜,胰岛素对血糖的调节机制,（1）促进葡萄糖转运进入肝外细胞 （2）加速糖原合成，抑制糖原分解 （3）加快糖的有氧氧化 （4）抑制肝内糖异生 （5）减少脂肪动员,2.胰岛素样生长因子（insulin like growth factors，IGF） 是一类结构上类似胰岛素的多肽激素，也具有类似于胰

5、岛素的代谢作用和促生长作用,（二)升高血糖的激素：1.胰高血糖素（glucagon）：来源：胰岛-细胞 29肽升糖机制： 腺苷酸 ATP胰高血糖素 环化酶 cAMP 肝糖原分解糖异生 血糖升高 肝糖原合成-,the regulation of blood sugar levels by insulin and glycogen,2.肾上腺素： 由肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 低血糖 糖原分解 儿茶酚胺类激素 交感神经兴奋 糖异生 血糖,3.生长激素： 由脑垂体嗜酸性细胞所分泌的蛋白质激素通过抑制周围组织摄取Glu 升高血糖抑制糖脂质,4.糖皮质激素： 肾上腺皮质分泌的类固醇激素 糖异生 应激

6、时类固醇激素 抑制外周组织的 血Glu摄取,血糖,第二节 糖尿病 空腹血浆Glu 7.0mmol/L (高血糖症)一、 糖尿病的定义 （Diabetes Mellitus, DM） 由于胰岛素绝对或相对不足并伴不同程度的外周组织对胰岛素的生理效应的抵抗而致机体糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱，临床表现为血糖、血脂升高、血管和神经病变的异质性临床综合征群。,糖尿病的发病机制: 胰腺细胞的自身免疫性损伤 机体对胰岛素的作用产生抵抗，引起胰腺功能受损,根据病因分为四大类型： 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病,二、糖尿病的分类分型及特点,1、1型糖尿病（type 1 diabete

7、s ） 胰岛细胞特异性自然免疫性疾病 由胰岛细胞在遗传易感背景下，受环境因素如病毒感染、化学因素等作用下，产生由细胞和体液免疫介导的自身免疫反应，导致细胞坏死，使胰岛素分泌不足或缺如。 “三多一少”症状明显,1型糖尿病的发病机制: 遗传因素 病毒感染 自身免疫,2、2型糖尿病（ type 2 diabetes ） 血胰岛素量不低于正常 多发于肥胖型成年人 常伴有高血压、高血脂、肥胖等胰岛素抵 抗症候群 饮食控制或服降糖药可治疗 有遗传易感性,2型糖尿病的发病因素： 胰岛素受体数目及结合力的改变 葡萄糖受体异常 胰岛素受体抗体（竞争与胰岛素受体结合） 胰岛素受体后缺陷 神经因素（肾上腺素分泌增加

8、） 环境因素（活动量下降，饮食结构，肥胖）,1型 2型 发病年龄 通常20岁 40岁 起病方式 急 缓慢 临床症状 明显 不明显 体形 消瘦 大多肥胖 空腹血糖 11-17mmol/L 11mmol/L 占DM的百分比 10% 90% 血胰岛素 很低 正常或增高 遗传因素 与HLA有关 遗传易感性（家族史） 发病机理 胰岛素抗体 胰岛素受体缺陷,3、特殊类型的糖尿病 这类糖尿病往往继发于其他疾病，病因众多，但患者较少。,4、妊娠期糖尿病（GDM）,定义： 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素治疗或饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。 分娩6周后，均应按复查的血糖

9、水平和糖尿病的诊断标准重新确定为： 糖尿病 空腹高血糖（IFG） 糖耐量减退（IGT） 正常血糖,三、糖尿病的主要代谢紊乱,主要代谢紊乱糖代谢紊乱-高血糖和糖尿 血糖过高（超过肾糖阈），可经肾脏排出，引起糖尿，并产生渗透性利尿。脂类代谢紊乱-高脂血症和高胆固醇血症 由于乙酰乙酸和-羟丁酸的产生增多，消耗血液缓冲系统而导致酸中毒。 体重减轻和生长缓慢蛋白质、脂肪合成下降，分解加速,胰岛素不足,糖利用障碍,组织蛋白分解增加,脂肪酸分解增加,糖分解氧化下降,ATP减少,疲乏无力,多食,高血糖,糖尿,高渗性 利尿,多尿,体重减轻,脱水,口渴,多饮,脂肪酸分解,酮体,酮血症,酮尿 酸中毒 昏迷,糖尿病的

10、并发症,（1）血管病变,高血糖,粘多糖合成,沉积于 主动脉 小血管,动脉粥样硬化,远侧小血管,硬化阻塞 导致缺血,坏疽，发黑发紫,截肢,脑,心脏,足部,动脉硬化,脑中风,心肌梗塞,足部病变,间歇 跛行,足部 冰冷,足部 易感染,伤口 愈合慢,葡萄糖,山梨醇 果糖,不能再 逸出晶状体,晶状体内 晶体渗透压,水进入晶状体的纤维中 纤维积水、液化而断裂,晶状体 肿胀 混浊 空泡,白内障 复视 失明,（）眼睛的病变：,水晶体的病变：白内障,视网膜的病变：使血管破裂或视网膜剥落,玻璃体的出血：使血液跑到玻璃体液里，而引起视 力的障碍。,（3）神经病变,神经根病变： 由此神经根所支配的部位有刺痛的感觉，较

11、少见的神经并发症。,单神经病变： 脑神经： 发生运动或知觉的障碍 坐骨神经：自发性的疼痛,多发性神经病变： 酸麻、刺痛、灼热的感觉，通常在夜间症状会较严重。,糖尿病性肌肉萎缩,自律神经病变： 交感神经受影响。常见胃部蠕动障碍而产生的腹胀、胆囊机能失调、膀胱无力、腹泻、姿态性低血压、姿态性心跳过快,（4）肾脏病变,膀胱炎、肾盂炎：糖尿病人对细菌侵犯的抵抗力较差，容易发生膀胱炎。若细菌由膀胱延伸上去，可造成肾盂炎。,膀胱无力： 由于局部神经的障碍，使得控制膀胱收缩的肌肉作用失灵。使得尿液无法排除干净，而产生尿液贮留，细菌则容易在贮留于膀胱的尿液中繁殖，以致造成膀胱炎。,肾小球硬化症：若患者的肾小球

12、发生硬化现象，排泄障碍，导致“尿毒症”。,四、糖尿病的诊断（WHO 2001年）,1、出现糖尿病症状并加上随机血糖11.1mmolL（200mgdl）。 随机是指一天内任何时间，不管上次用餐时间。典型糖尿病症状包括多尿、多饮和不明原因的体重下降。 2、空腹血糖7.0mmolL（126mgdl） 空腹指至少8小时内无含热量食物的摄取。 3、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）， 2小时血糖11.1mmolL（200mgdl）。 成人口服75克葡萄糖，儿童每公斤体重用1.75克、总量不超过75克,注：任何一种方法出现阳性，必须用另外一种方法进行复查才能正式确诊。,空腹血糖（fasting plasma

13、glucose,FPG),空腹血糖（FPG）是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。 糖尿病最常用检测项目。,空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准,五、糖尿病的生物化学检测：（一）测定血液中的葡萄糖含量 测定血糖的方法很多，按其测定原理可分为三类： 无机化学法 有机化学法 生物化学法,生物化学法： 主要是酶法葡萄糖氧化酶法（Glucose Oxidase，GOD）原理 葡萄糖氧化酶葡萄糖 葡萄糖酸 + 过氧化氢H2O2 + 4-氨基安替比林+ 酚 O2 +有色化合物 其颜色深浅同血糖浓度呈正比。,过氧化物酶,葡萄糖氧化酶法特点： 操作简便，特异性较高 推荐方法 溶血（胆色素0.34mo

14、l/L） VitC 5mg/L以上 左旋多巴（0.5mol/L） 谷胱苷肽 100mg/L本法第一步是特异反应，第二步特异性差，误差往往发生在反应的第二步。,负偏差,葡萄糖 + ATP G6P + ADP G6P + NADP 6-磷酸葡萄糖酸+ NADPH NADPH的生成速率与葡萄糖浓度成正比，在波长340nm监测吸光度升高速率，计算血清中葡萄糖浓度。,己糖激酶,G6PD,己糖激酶法原理,己糖激酶法的特点 参考方法 试剂盒贵 轻度溶血 脂血、黄疸、 VitC NaF、肝素、EDTA、草酸盐 但从红细胞中释放出来的有机磷酸酯和一些酶能消耗NADP，有干扰。葡萄糖脱氢酶法,无干扰,（二） 测定

15、尿中葡萄糖 临床初判断作为过筛 正常人24小时尿糖 0.5g 尿糖试验 （）1.班氏试剂：CuSO4 Glu Cu砖红色2.尿10A：干酶试剂、折光仪比色,（三）口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test , OGTT） 一种葡萄糖负荷试验，了解机体对葡萄糖的调节作用。 空腹血糖浓度67mmol/L，+OGTT OGTT 试验前准备： a 试验前3天，每日食物中糖150g b 影响试验药物停用3d c 试验前病人1016h未进食 d 坐位取血5min后饮250ml含75g无水葡 萄糖水，以后每隔30min取血一次，共 四次，历时2h。,1.正常糖耐量（1）空腹静

16、脉血浆葡萄糖6mmol/L（2）口服葡萄糖后3060min达高峰，峰 值不超过10mmol/L（3）2小时回复到空腹水平。,2.糖尿病性糖耐量 糖尿病患者由于胰岛素相对和绝对缺乏，对糖负荷的耐受能力降低。 空腹血浆葡萄糖浓度7.8mmol/L 峰值超过10mmol/L并出现糖尿 延迟（2小时后）回复到空腹水平 判断指标是服葡萄糖后2小时的血浆葡萄糖值增高。,3.糖耐量受损 轻度耐量能力下降（1）空腹血浆葡萄糖7.8mmol/L（2）口服葡萄糖后30、60、90min的血浆 葡萄糖11mmol/L（3）2h值在811mmol/L 称为亚临床或无症状的糖尿病 1/3恢复正常 1/3仍为糖耐量受损

17、1/3明确糖尿病,4、影响糖耐量试验的因素 年龄 饮食 劳动 应激 药物 胃肠道功能 标本采集 葡萄糖测定的方法但糖耐量试验可反映近期体内糖代谢的情况。,（三）静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）,静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)的适应症与OGTT相同。对某些不宜作OGTT的患者，排除影响葡萄糖吸收的因素，应按WHO的方法进行IGTT。,（四）糖化蛋白的测定 HbA 90% HbA2 HbF HbA1和HbA0 连接己糖的HbA 1、糖化血红蛋白GHb （Glycosylated Hb，GHb）：HbA1和HbA0 作为68周前血糖水平定量指标，是DM长期控制指标。,Hb,2、果糖胺（fructosa

18、mine） 主要测定糖化清蛋白，反映近2-3周血糖的情况。 3、糖化终末产物（advanced glycation end production ，AGE）,（五）胰岛素、C肽测定 C肽：mol胰岛素=mol C肽 反映细胞生成和分泌 胰岛素能力 胰岛素经循环一次，被正常肝处理 一半，C肽很少被肝代谢C肽、胰 岛素测定，可估计肝摄取胰岛素能力。,（六）其他检测项目 尿中酮体：未控制的糖尿病病人和饥 饿病人，尿中可检出酮体。 血脂测定： 甘油三脂 胆固醇 极低密度脂蛋白 升高 中间密度脂蛋白 高密度脂蛋白降低 糖尿病的高脂血症,低血糖症（hypoglycemia）,第三节 低血糖症（hypoglycemia） 成人空腹血浆血糖 2.78mmol/L（50mg/dl）低糖血症原因： 血糖来源去路，即食入糖少或肝释出葡萄糖少，或组织消耗利用葡萄糖增多，加快所致。 多种病因引起的一组综合征 胰岛细胞功能