呼吸内科大查房

1、.,1,呼吸内科大查房,RCU-5 2010-12-7,.,2,姓名 XX 性别 男 年龄79岁 入院日期 2011-3-11 主诉：发热、寒战伴胸背痛4天，喘憋2天,.,3,现病史,患者5天前受凉，4天前患者感畏寒，乏力，下午4PM突发高热，Tmax 41 ,无咳嗽咳痰，无胸背痛。入我院予强舒西林3g bid静点，后体温降至正常。此后患者仍乏力，畏寒，食欲差。 2天前患者出现憋气，乏力较前加重，食欲差，咳嗽，痰极少，曾咳一口咖啡色痰，余为白粘痰，痰少量，不易咳出。患者左胸前及右背部痛持续存在，与呼吸无关，仍间断发热。,.,4,现病史,入我院急诊就诊，查血常规： WBC:10.94*109/L

2、，HB:119 g/L，PLT:77*109/L，N:91.5%, ABG PH7.43 PO252 mmHg,PCO2 38mm Hg,BE 1.1 mmol/L,So287.5%,予哌拉西林舒巴坦4.5 g静点，甲强龙 40 mg 1次，为进一步诊治入院。,.,5,既往史：50年前曾患肺结核已愈。高血压病30余年，阵发房颤病史半年余，否认糖尿病、冠心病等慢性疾病，慢性结膜炎史10余年，否认药物过敏史。 个人史：生于辽宁，久居北京。吸烟10年余，1包每日节30余年，无饮酒嗜好，否认疫区疫水接触史。 婚育史、家族史无特殊。,.,6,入院查体,T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，BP

3、130/80mmhg 神清、语利。可正确回答问题。颈静脉充盈，胸廓对称无畸形 右侧触觉语颤较对侧弱，左下肺叩浊（IX)肋，右肺（VII肋)以下叩浊，左肺叩清，右下肺可闻及湿罗音。心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。,.,7,入院诊断,发热、右肺囊性占位原因待查 社区获得性肺炎，肺炎胖胸腔积液？ 胸膜间皮瘤 肺脓肿 结核性胸膜炎 I型呼衰 高血压2级极高危 阵发性房颤,.,8,前列腺肥大 腰椎管狭窄 慢性结膜炎,.,9,住院期间的检查：,.,10,大便常规阴性 CRP：1.27mg/dl ；ESR：6mm/1hr；感染三项：阴性 EB病毒抗体：壳抗原VCA IgM(+)， 壳抗原VCA

4、IgG(+)， 早期抗原（ea）IgG(-)， 核抗原（EBNA1）IgG(-),.,11,衣原体抗体 IgM（+），IgG（+ ），IgA（+） 嗜肺军团菌抗体 IgM（-），IgG（-）， IgA（-）,.,12,胸部正侧位片；未见异常 心电图正常范围 颈部B超：双侧颈部浅表淋巴结肿大。最大3.4*0.7cm，边界清，规则。 腹部B超：肝内高回声，肝血管瘤不除外。脾大，脾下极实性结节，考虑副脾可能性大,.,13,血细胞形态学报告（2010-12-01）：红细胞形态大致正常 ，白细胞数不少，分类淋巴细胞增多，异淋巴细胞占25%，血小板不少,.,14,住院期间治疗：住院后给予抗感染（可乐比妥 0.5g 静点 qd），保肝（还原型谷胱甘肽 1.8g静点 Qd），及对症支持治疗， 患者目前情况：咽痛好转，体温逐渐恢复正常，复查外周血涂片(2010-12-06):红细胞形态大致正常。白细胞数不少，分类淋巴细胞增多，异淋巴细胞占13%。血小板不少。,.,15,教学查房目的,1. 传染性单核细胞增多症的流行病