循环休克诊断思路

1、宁夏人民医院急诊科 张亮,循环休克的诊疗思路,循环衰竭导致的组织细胞氧利用不足,休克概念,.,-2-,休克的诊断,.,基于,.,-3-,常用指标,4,1.血压下降多少才 算休克，不能确定， 尤其是高血压患者； 2.一般认为， SAP90mmHg， MAP70mmHg； 3.以及与之关联的 心动过速；,1.皮肤：湿冷， 苍白； 2.尿量：0.5ml/kg/h 3.意识状态：反应 迟钝，定向障碍， 意识混乱；,正常人LAC1.0mmo l/l， 急性循环衰竭的病 人的LAC1.5mmol/l；,.,-4-,休克的病理生理,5,1.急性心肌梗死； 2.终末期心肌病； 3.严重心脏瓣膜疾病； 4.心肌

2、炎或心律失常；,1.肺栓塞； 2.心包填塞； 3.张力性气胸；,1.脓毒血症； 2.炎症介质释放引起的严重过敏反应,细胞内液或者 细胞外液的丢失,四种机制（原因）.,.,-5-,休克分类,6,四种休克,.,-6-,休克类型的诊断,外伤引起的休克多数为低血容量性休克,心源性休克或者分布性休克可能在心 包填塞或者脊髓损伤时单独或者联合 发生。,完整的临床检查包括：,皮肤的颜色和温度、颈静脉是否扩张、有 无外周水肿。,超声心动图,心包积液、左右心室的大小和功能、腔静脉随呼吸的 变异度、每搏心输出量的计算。,7,.,-7-,诊断思路,8,.,-8-,休克的早期处理,液体复苏必须尽早进行，即使在休克原因

3、 还未明确情况下,一旦明确休克的原因，必须马上进行病因治疗,控制出血、冠脉造影检查、溶栓或者取出导 致肺栓塞的栓子、给予抗生素或在源头上控制感染性休克,严重情况下使用血管活性药物,有创动脉监测： a 检测血压 b 随 时取血化验,早期的血流动力学支持以避免器官功能的恶化和 衰竭,9,为预防器官进一步损伤及衰竭,中心静脉穿刺：泵入液体和血管活性药物及EGDT,.,-9-,休克的早期处理,VIP原则 V：ventilate（机械通气） I： infusion （液体输注） P：pump （血管活性药）,三个重要复苏步骤,10,.,-10-,呼吸支持,a 减少呼吸机做功，减少耗氧 b 降低左心室后负

4、荷（胸腔内压力 上升）,a 严重呼吸困难 b 低氧 c 持续或进行性下降的PH（7.30以下）,a 尽量使用小剂量镇静药物, 防止动脉血压和心输出 量的下降 b 休克病人的指脉氧不能准确反映机体氧代谢状况， 更好的指标是检测动脉血气 c 机械通气后的血压急剧下降提示了血容量不足和静 脉回流减少,A 呼吸支持：提高氧输出，防止肺动脉高压； B 休克病人插管机械通气比面罩吸氧安全；,.,-11-,液体复苏,液体复苏必须严格检测已防止肺水肿和其他不良后果。,液体复苏有效性的判定指标：a 心率 b 血压 c 尿量 d CVP e PAWP f SVV,液体治疗几乎能使所有休克病人获益，甚至心源性休克的

5、病人，唯一不能获益的是已存在肺水肿病人。,液体复苏的终点目标是很难确定的：最合适的前负荷,12,.,-12-,快速补液实验,13,判断指标： SVV CVP PAWP HR MAP,A,B,注意: 重复几次液体复苏实验后 患者还是没有明确好转的 表现，实验必须马上停止 以防补液量过多.,.,-13-,被动抬腿实验,A 反应短暂，难以评估 B 无法预测液体治疗反应,14,基本被否定,.,-14-,血管活性药物,a 反应快 b 高效能 c 半衰期短 d 容易调整,a 液体复苏无反应的严重休克患者 b 血管活性药物与补液可同时进行,a 兴奋肾上腺素受体可以增加血流同时加快心律、增强心脏收缩，但同时会

6、带来心肌缺血的隐患 b 兴奋肾上腺素受体会增加血管张力、升高血压同时减少心输出量、削弱组织（特别是肝脏组织）的血供,15,.,-15-,药物选择,16,去甲肾上腺素,多巴胺,肾上腺素,.,-16-,药物选择,17,垂体后叶素,特利加压素,血管加压药物,.,-17-,正性肌力药物,18,多巴酚丁胺,型磷酸二酯酶 抑制剂,左西孟旦,.,-18-,机械支持,IABP,减少左心室后负荷，增加冠状动 脉血流。最近的一项随机、对照 研究：心源性休克患者辅助IBP 对治疗没有益处，不规推荐使用。,ECMO,心源性休克患者的临时救 生措施，或者等待心脏移 植的过渡。,19,.,-19-,血流动力学支持的目标,

7、20,.,-20-,平均动脉压,MAP,21,.,-21-,心输出量,CO,22,.,-22-,混合静脉血氧饱和度,SVO2,23,.,-23-,血乳酸,LAC,24,.,-24-,微循环改变,手持式OPS成像设备,SDF成像 设备,近红外 光谱技术,25,.,-25-,治疗的重点与目标,26,维持生存所必须的血压和心输出量，建立有创动脉和中心静脉监测。,增加细胞氧供，最适合的CO， SvO2，LAC,在血流动力学稳定实现之后，防止器官功能障碍的发生。,逐渐减少患者血管活性药物的用量，同时使用利尿剂或超滤设备来实现液体负平衡。,.,-26-,总结,27,循环休克发病率高，死亡率高。,早期诊断很重要，休克的病因对医 师来说非常重要。,治疗包括：纠正休克病因，稳定血流 动力学。,患者对治疗的反应通过临