第三病史采集.ppt

1、2009年中医、中西医结合医师资格实践技能考试培训,第三站：病史采集 温州市中医院 林上助,病史采集,如何采集病史？,1条理分明，从主诉开始逐步由深入进行询问 2 抓住重点，从现病史入手 病因与诱因 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 3 避免人为影响，准确真实了解病情 4 态度和蔼，系统全面采集病史,既往考试采集病史存在的问题,1 条理不清 2 不抓重点，脱离主诉（指大部分内容）进行问询 3 问诊内容不全面 4 有提纲内容，但缺少具体内容 5 无实质内容,采集病史的思路,根据主诉考虑有哪些病的可能 为了弄清这些病应如何进行病史采集 为了

2、与一些疾病进行鉴别诊断需要问些什么,第三站 临床答辩样题,一、病史采集样题 样题一：患者，男，66岁。心慌阵作3年，加重5天。 要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。,评分要点,一、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断。 （1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、情绪等的关系； （2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及演变情况； （3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状； （4）结合中医十问了解目前疾病的情况。 2、

3、诊疗经过 （1）是否到医院诊治？是否做过心电图等检查？ （2）用过何种药物治疗？效果如何？,（二）相关病史 1、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史等； 2、既往有无药物过敏史。 二、问诊技巧 （一）条理性好，能抓住重点； （二）围绕病情询问； （三）问诊语音恰当。,发热,人体正常体温 口测法：36.337.2 肛测法：36.537.7 腋测法：36.037.0 ,发热的临床分度： 低热：37.338 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41 以上,西医发热的原因 1感染性发热 2 非感染性发热 无菌性坏死组织吸收 变态反应 内分泌与代谢疾病 体温调节

4、中枢功能失调 某些直接导致皮肤散热减少的疾病 自主神经功能紊乱,临床常见的热型,1 稽留热 2 弛张热 3 间歇热 4 不规则热 5 回归热,中医对发热的认识,1 恶寒发热 2 壮热 3 寒热往来 4 潮热 5 不规则热 6 身热不扬,发热采集要点,1 起病的缓急、诱因，加重或缓解因素 2 年龄与性别 3 发热的程度和热型及持续时间 4 伴随症状 5 治疗经过 6 一般情况 7 相关病史,发热病史采集举例,1 男，34岁，发热伴鼻塞、流涕2天 2 男，7岁，发热伴咳嗽2天 3 女，20岁，发热伴腰痛3天 4 男，9岁，发热伴呕吐3天 5 女，40岁，发热伴腹痛3天 6 女，40岁，发热伴黄疸5

5、天,头痛,引起头痛的原因 1 颅脑病变：颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑外伤、其他如如偏头痛等 2 颅外病变：颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病等 3 全身性疾病:急性感染、心血管疾病、中毒、其他如贫血等 4 神经症：神经衰弱及癔病,头痛伴脑膜刺激征的临床意义,颅内感染、蛛网膜下腔出血等,颅内压增高头痛的特点,头痛伴剧烈喷射状呕吐,神经性头痛特点,多为电击、烧灼样痛或刺痛，持续时间短暂,采集要点,1 起病的缓急与年龄 2 头痛的部位 3 头痛的程度与性质 4 头痛的发生与持续时间 5 影响头痛的因素 6 伴随症状 7 治疗经过 8 一般情况 9 相关病史,头痛病史采集举例,1 男，4

6、9岁，间歇性头痛3年 2 男，60岁，头痛伴右侧肢体瘫痪3天,胸痛,引起胸痛的原因： 1 胸壁胸廓疾病 2 呼吸系统疾病 3 心脏与大血管疾病 4 纵隔疾病 5 其他如食道疾病等,胸痛的性质与临床意义,1 肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛 2 带状疱疹刀割样痛或灼痛 3 食管炎烧灼感 4 心绞痛压榨性伴窒息感 5 急性心肌梗死疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩和左臂内侧放射 6 干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛 7 原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤闷痛,心绞痛与心肌梗死的胸痛特点,食管炎引起的胸痛特点,呈烧灼感，部位多在胸骨后，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服制酸剂和促动力药可减轻或消失，伴嗳气、反流、泛酸,

7、胸痛病史采集要点,1 发病年龄与性别 2 起病急缓及持续时间 3 胸痛的性质 4 胸痛的部位及特点 5 影响胸痛的因素 6 伴随症状 7 治疗经过 8 相关病史 9 一般情况,胸痛病史采集举例,1 女，55岁，发作性左胸疼痛半个月 2 男，25岁，胸痛伴发热咳痰三天,腹痛,腹痛病因： 1 急性腹痛：腹腔内脏器急性炎症，腹膜急性炎症，腹腔内脏器阻塞或扩张，腹腔内脏器扭转或破裂，腹腔内血管病变，腹壁病变，胸部疾病所致的腹部牵涉痛，其他如铅中毒等。 2 慢性腹痛：消化性溃疡，腹腔内脏器的慢性炎症，腹腔内脏器慢性扭转，腹腔内实质性脏器病变，腹腔内肿瘤，中毒与代谢障碍，神经精神因素等。,急性腹痛的特点,

8、起病急，病情重，疼痛剧烈，转变快。,腹痛的常见伴随症状及临床意义,1 急性腹痛伴发热寒战 2 腹痛伴黄疸 3 腹痛伴休克 4 腹痛伴呕吐 5 腹痛伴腹泻 6 腹痛伴呕血或柏油样便 7 腹痛伴便血 8 腹痛伴里急后重 9 腹痛伴血尿,胃和十二指肠溃疡腹痛的特点,胃溃疡：痛的部位常在剑突下或偏左，餐后0.5-2小时发作，经1-2小时胃排空后缓解，其规律是：进食疼痛缓解。 十二指肠溃疡：痛的部位常在剑突下偏右，空腹时痛，餐后3-4小时发作，进食后缓解，其规律：进食缓解疼痛,腹痛病史采集,1 年龄与性别 2 起病与诱因 3 腹痛部位 4 腹痛的性质与程度 5 影响腹痛的因素 6 腹痛的伴随症状 7 治

9、疗经过 8 一般情况 9 相关病史,腹痛病史采集举例,1 男，36岁，胃脘部疼痛2日,关节痛,关节痛的病因：外伤、感染、自身免疫病、代谢障碍、血液病、退缩性关节病、骨关节肿瘤。,病史采集要点,1 年龄与性别 2 起病缓急与时间 3 诱因 4 关节痛程度 5 疼痛部位及单关节痛或多关节痛 6 关节痛的演变 7 关节痛是否对称性 8 关节痛的伴随症状 9 治疗经过，一般情况，相关病史,关节痛病史采集举例,1 女，56岁，关节痛1年,咳嗽与咳痰,咳嗽与咳痰的病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素,咳嗽伴咯血临床意义,支气管扩张、肺结核、原发性支气管肺癌、二尖瓣狭窄,咳嗽伴大量脓性痰临床

10、意义,肺脓肿、支气管扩张,肺炎球菌肺炎咳嗽与咳痰特点,咳铁锈色痰,咳嗽于清晨起床或夜间睡眠时加剧的临床意义,见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿。,病史采集要点,1 年龄与性别 2 职业与环境 3 咳嗽声音、性质与时间 4 痰的性质与量 5 伴随症状 6 治疗经过 7 一般情况 8 相关病史,咳嗽与咳痰的病史采集举例,1 男，26岁，咳嗽2天,咯血,咯血病因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、其他如血液病等,咯血伴胸痛的临床意义,见于肺炎球菌肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌、肺梗死等,咯血与呕血的鉴别,咯血病史采集,1 年龄 2 咯血量 3 全身情况 4 颜色与性状 5 伴随症状 6 相关病

11、史 7 治疗经过 8 一般情况,咯血病史采集举例,1 女，35岁，间断大量咯血伴咳脓痰5天,呼吸困难,引起呼吸困难的主要原因： 1 呼吸系统疾病：呼吸道阻塞、肺脏疾病、胸廓于胸膜疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍 2 循环系统疾病 3 中毒性疾病 4 血液系统疾病 5 神经精神因素,呼吸困难的临床类型,1 肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。 2 心源性呼吸困难 3 中毒性性呼吸困难 4 血源性呼吸困难 5 神经精神性呼吸困难,呼吸困难病史采集要点,1 年龄与性别 2 呼吸困难发生的诱因 3 起病缓急 4 患者的姿态 5 呼吸困难伴随症状:发热、一侧胸痛、昏迷、哮鸣音、

12、咳嗽咳痰 6 治疗经过 7 一般情况 8相关病史,呼吸困难病史采集举例,1 女，31岁，发作性呼吸困难伴咳嗽2天 2 男，67岁，呼吸困难伴两下肢浮肿7天。,心悸,心悸原因： 1 心脏搏动增强 2 心律失常:心动过速、心动过缓、心律失常 3 心脏神经症 4 绝经期综合征 5 肝心综合征,心悸伴晕厥抽搐的临床意义,见于高度完全性房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征、心房颤动等引起的心源性脑缺血综合征,心悸伴心前区疼痛的临床意义,见于冠状动脉硬化性心脏病、心包炎、心肌炎、肥厚梗阻型心肌病等,心悸病史采集要点,1 发病的年龄与性别 2 诱因 3 伴随症状 4 治疗经过 5 一般情况 6

13、 相关病史,心悸病史采集举例,1 男，47岁，发作性心悸胸闷2年，加重1日,恶心与呕吐,恶心与呕吐的原因： 1 反射性呕吐：消化系统疾病（如咽喉、胃肠、肝胆胰、腹膜与肠系膜、药物反应）循环系统疾病、泌尿相同与生殖系统疾病、眼部疾病、急性传染病、刺激嗅味视觉引起呕吐 2 中枢性呕吐：中枢神经系统疾病、药物或化学毒物的作用、内分泌及代谢障碍、妊娠反应 3 前庭功能障碍 4 神经性呕吐,恶心与呕吐的病史采集,1 性别与年龄及时间 2 呕吐的诱因与特点 3 呕吐与进餐的关系 4 呕吐物的量与性状 5 伴随症状 6 治疗经过 7 一般情况 8 相关病史,恶心与呕吐的病史举例,1 男，54岁，反复上腹部胀

14、满半年，呕吐隔夜食物3日 2 男，15岁，呕吐伴中上腹疼痛1天,呕血,呕血的原因： 1 食管疾病 2 胃与十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4 胰腺疾病 5 急性传染病 6 血液病 7 其他：如尿毒症等,消化性溃疡呕血的特点,一般发生在上腹痛发作期,呕血的病史采集,1 年龄与性别 2 起病与诱因 3 与腹痛的关系 4 出血量 5 颜色 6 常见伴随症状 7 治疗经过、一般情况 8 相关病史,呕血病史采集举例,1女，56岁，呕吐咖啡色物1日,便血,便血原因： 1 呕血的所有原因 2 直肠与肛管疾病 3 结肠疾病 4 小肠疾病,便血伴里急后重的临床意义,提示肛门与直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌

15、等,便血伴腹痛的临床意义,伴慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者消化性溃疡 上腹绞痛，黄疸多为胆囊或胆管出血,便血病史采集,1 年龄与性别 2 起病缓急与诱因 3 血便的颜色与性状 4 出血量 5 与大便的关系 6 伴随症状 7 治疗经过、一般情况 8 . 相关病史,便血病史采集举例,1 男，50岁，消瘦3个月，血便1周,腹泻,腹泻的原因： 1急性腹泻： 急性肠道疾病：急性肠道感染、细菌性食物中毒 急性中毒：动物中毒、植物中毒、化学毒物 传染病 药物性腹泻 其他：如甲状腺危象 2 慢性腹泻： 胃部疾病 肠道疾病：肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、肠道肿瘤、小肠吸收不良、肠功能紊乱

16、 胰腺疾病 肝脏疾病 内分泌与代谢障碍疾病 药源性腹泻,腹泻伴里急后重的临床意义,见于急性细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等,腹泻伴显著消瘦和（或）营养不良的临床意义,多考虑小肠吸收不良的各种疾病消化系统癌和甲亢,腹泻的病史采集,1 发病年龄与性别 2 病因与诱因 3 起病与病程 4 地域与季节 5 排便情况与粪便性状 6 腹泻与腹痛的关系 7 伴随症状 8 治疗经过与一般情况 9 . 相关病史,腹泻的病史采集举例,1 男，34岁，腹泻、腹痛5天 2 女，30岁，腹泻伴消瘦汗多2个月,黄疸,黄疸的病因： 1 溶血性黄疸 2 肝细胞性黄疸 3 胆汁淤积性黄疸 4 先天性非溶血性黄疸,黄疸病史采集,1

17、年龄与性别 2 发病的缓急 3 黄疸的程度 4 皮肤黄疸的色泽 5 尿色的变化 6 大便的变化 7 持续时间与变化 8 伴随的症状 9 治疗经过、一般情况、相关病史,黄疸病史采集举例,1 男，57岁，巩膜皮肤黄染1个月 2 女，40岁，中上腹疼痛伴发热黄疸3天,消瘦,消瘦的病因： 1 内分泌疾病引起的消瘦 2 慢性消耗性疾病引起的消瘦 3 慢性消化系统疾病引起的消瘦 4 慢性感染 5 口腔疾病及神经系统疾病 6 药物因素引起的消瘦 7 神经性厌食,消瘦病史采集,1 年龄与性别 2 体重下降的时间 3 伴随症状 4 地域性 5 治疗经过、一般情况 6 . 相关病史,消瘦的病史采集举例,1 男，5

18、5岁，消瘦，多饮，多食2个月 2 男，60岁，中上腹隐痛伴消瘦2个月,水肿,水肿原因： 1 全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、其它 2 局部性水肿：局部静脉回流受阻、淋巴回流受阻、血管神经性水肿。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,1 基础疾病 2 诱因 3 水肿部位 4 伴随症状 5 其它,水肿的病史采集,1 年龄与性别 2 诱因 3 水肿的部位 4 水肿发生的时间 5 水肿的特点 6 水肿的伴随症状 7 治疗经过、一般情况 8 . 相关病史,水肿的病史采集举例,1 男，29岁，水肿反复发作5年，加重一周,惊厥,惊厥的原因： 1 颅内疾病：感染、外伤、寄生虫病、血管

19、性疾病、肿瘤、先天性异常及变性疾病 2 全身性疾病：感染，缺氧、心源性缺血、代谢和营养及内分泌疾病、中毒。,惊厥的病史采集,1 年龄 2 诱发因素与原因 3 发作形式 4 伴随症状 5 治疗经过、一般情况 6 . 相关病史,惊厥的病史采集举例,1 女，2岁，高热1日，惊厥发作半小时。,意识障碍,意识障碍的原因： 1 全身性疾病：重度急性感染、内分泌与代谢障碍、循环障碍、药物与化学毒品中毒、物理因素 2 颅内疾病：感染性疾病、非感染性疾病,意识障碍程度分级,1 嗜睡 2 意识模糊 3 昏睡 4 昏迷,意识障碍的病史采集,1 起病及诱因 2 年龄 3 基础疾病 4 意识障碍的过程 5 服药史 6

20、伴随症状 7 治疗经过、一般情况、相关病史、,意识障碍病史采集举例,1 男，38岁，昏迷伴唇樱桃红色2小时 2 女，29岁，昏迷伴汗多、口吐白沫10分钟 3 男，50岁，突发半身不遂伴昏迷呕吐半天,少尿,少尿的概念： 少尿：400ml/24h或17ml/h 无尿：100ml/24h,少尿,少尿的原因： 1 肾前性少尿或无尿 2 肾源性少尿或无尿 3 肾后性少尿或无尿,少尿的病史采集,1 起病缓急与诱因 2 临床特点 3 伴随症状 4 治疗经过、一般情况 5 . 相关病史,少尿的病史采集举例,1 男，46岁，无尿伴恶心、呕吐2日,多尿,概念：2500ml/24h,多尿,多尿的原因： 1 渗透性利尿 2 抗利尿激素缺乏 3 肾小管对抗利尿激素不敏感 4 其它：如神经性多尿,多尿的病史采集,1 年龄与性别 2 起病急缓与时间 3 伴随症状 4 治疗经过、一般情况 5. 相关病史,多尿病史采集举例,1 男，26岁，多尿，烦渴1个月,血尿