医患法律关系(新泰).ppt

1、防 范 医 疗 纠 纷 维 护 患 者 安 全,山东省千佛山医院 刘永梅,内容提要,医疗纠纷内部原因分析 新出台重要医疗相关法律规范 侵权责任法 转变执业理念 尊重患者权利 知情同意制度 临床工作薄弱环节 典型案例分析,执业环境恶化 ：黑色六月,5.17： 北京某医院副院长被患者刺死案 6.04： 山东某医院及周边被封延误高考案 6.08： 浙江某国土局长组织群殴医务人员案 6.11： 武汉某疾控护士被患者割喉致死案 6.11： 河南保健院院长被患者毒打重伤案 6.11： 广东某医院及数百防暴警察被围堵案 6.16： 北京某医院医生拒开虚假证明被刺案 6.18： 深圳某医院及防暴大队特警被围堵

2、案 6.21： 福建南平医务人员被围殴、侮辱案 6.25： 广东某医院被数百人打砸抢围堵案,恶性刑事案件,湖南中医一附院：彭世宽因对治疗效果不满，刀砍王万林教授46刀致死。追悼会当日，该院骨科医生邓天然因不堪巨大精神压力自杀身亡 重庆三院：包季厚爆炸群死群伤案，死5人伤35人，世界首起医患纠纷所致恐怖事件 武汉福康门诊：杨克爽杀害6名医护人员后自杀,共同特点,患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加 医方：存在不同程度的执业不当行为 专业素质不高，医源损害频发 执业理念落后，沟通意识淡漠 管理等不规范，制度形同虚设 处理措施不力，导致纠纷失控 社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发,控制恶性纠纷的几点

3、经验教训,福建南平系列纠纷成功控制的经验 济医附院高某某纠纷久拖不决分析,什么是根本解决之道,加强自律，苦练内功 提高专业水平安身立命之本 改变执业理念训练沟通技能 寻找薄弱环节加强制度建设管理力度 加大处罚力度措施落实到人 熟悉游戏规则，学会维权,制度建设制度管理,十三项核心制度是临床质量安全生命线 案例一：违反交接班制度 案例二：违反首诊负责制 适时建立相应制度以有效约束个人行为 医患沟通制度 手术分级管理 改变现有运行流程中存在制度层面缺陷 对年青医护人员实行模块化的管理策略 协和医院内科手册、外科手册,纠纷问题正视现实，理性对待,正视问题不回避 专业问题正确定性最重要 强化内部的责任追

4、偿机制 区别对待技术性和责任性过错 加大纠纷解决后的处罚力度 乱世用重典 总结共性问题建立良性循环机制 北医三院经验值得借鉴,注重细节管理,入院文件 消毒隔离 设备药品 收费记帐 输血责任 依法执业,入院环节,住院须知：非常重要的入院文件 授权签字人 贵重物品保管 离院外出 呼叫器使用 安全教育：饮食、环境等,诊疗计费与结帐,医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点 医疗费用纠纷在增加 纠纷情况 郑州阑尾炎案关键就是第2诉收费之诉 患者可以单就收费问题提起诉讼,医疗器具和用品,保证有关的医疗器具处于正常使用状态 计量器材要定期校正，如血压计 急救、抢救器材要经常检查和检修 便携式血糖仪

5、定期校验问题 纠纷情况 支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，贻误抢救时机，导致患者死亡,消毒隔离,消除院内感染已经成为目前医疗安全的很大问题 医源性传播情况严重 国家出台相关法律、法规 纠纷情况 1998年深圳妇儿医院因消毒剂灭活造成160多人术后长期反复感染集体诉讼案，索赔总额2.3亿，为建国以来最高医疗索赔案。 注意查找安全隐患：呼吸机、内部制剂、暖箱、紫外线灯、手术室,输血法律责任,血清、血液制品属于药品：严格责任 血液不属于药品：过错先行赔偿责任 输血常见风险规避原则 手术、有创检查/治疗前 高危人群 有手术、输血史,依法执业,北大一院案 何谓“非法执业” 注册执业地点、执业范

6、围 上岗证问题,侵权责任法在民法中重要地位“医疗损害责任”章：特点1,立法结果 不同利益博弈体现 尽量增加医方责任 刻意追求利益平衡,特点2 ：法律名称、法律适用,巧妙处理了名称混乱问题 二元化向一元化的回归 民事侵权赔偿标准统一,制度内容,54 58条 医疗侵权归责原则 55 56条 医疗规避/伦理责任 57 医疗技术责任 59条 医用产品责任,60条 医疗免责 61条 病历管理 62条 隐私权保护 63条 过度检查侵权 64条 医方权利保护,举证责任：“谁主张，谁举证”,第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错 的，由医疗机构承担赔偿责任。 注意侵权及其结果的发生时

7、间 患方提交鉴定申请、预交鉴定费 因果关系不明时，患方承担证明责任 被抚养人生活费？,过错推定原则,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料 伪造、篡改或者销毁病历资料,病历责任进入基本法律,极大强化病历功能和作用：共3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 鉴定模式的改变注定病历书写责任重大 病历举证：过错推定原则 证据三性：真实、合法、关联,问题一,重新认识病历属性,病历单纯为

8、医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。 对病历书写质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”。 沿袭多年的传统病历书写思维模式已受到新形势、新情况的冲击和挑战。,病历书写基本规范“规范”问题,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印

9、并签名的病历不得修改。,患方对病历的抗辩,病历记录前后不对应 病历记录与实际情况不符 记录存在遗漏 病历书写形式要件不合法 签名不及时或错签、代签 无患方书面知情同意书,陶某某 诉武汉某医院案,鉴定结论：“病历资料存在病史资料的不确定性，而病历资料的确定性系判断分娩方式，分娩时机的重要依据之一，仅根据目前病史资料无法准确判断广州军区武汉总医院的医疗行为是否存在医疗过错以及该过错与双胞胎脑瘫损害后果间的因果关系”。,门诊病历书写案例,卫生部医院工作制度： “三次确诊率” 应书面告知“随复诊” 、“留观” 案例一：胜诉 案例二：败诉,知情同意制度,第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和

10、医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意 说明义务：书证证明 法律后果：未尽伦理义务侵权,问题二,合法告知意味着风险合理转移 医疗行为特点决定风险客观存在，无处不在 患者本身体质、经济能力甚至亲属决策 疾病自然发展转归 现代医疗水平发展 医务人员认知局限 药物、血液制品、医用器械缺陷,卫生部调研： 导致医疗纠纷的问题排名第二：医疗服务理念滞后，医患沟通不到位。福冈宣言 所有医务人员都必须学会交流和处理人际关系的技能，沟通不良应该看作与技术不够一样，是无能的表现

11、。,协和医院：手术风险见证制度,摄像机前谈风险 风险高、疗效不确定的大型、新型手术 律师见证、光盘存档 效果显著，患方对不良后果承受能力增强,不需书面签字的 有创检查治疗,周围浅表静脉穿刺 常规肌肉注射 上颌窦穿刺 阴道镜检查 脑电图、肌电图 表浅点状痣激光治疗 尿动力学检查(插尿管) 外周浅静脉切开 间接检眼镜巩膜压陷检查 直接、间接喉镜,需患方签字的书面告知,手术、麻醉 输血或血液制品 有创检查治疗：胸穿、髂穿 特殊检查治疗：化疗、强化CT 贵重/自费药品 高值/植入性耗材,患者欠费或拒绝诊疗影响治疗 术中变更手术方案 患者入ICU监护 使用医保目录以外的诊疗项目或药品，需患者承担一定比例

12、的费用 住院患者自行离院 患方对患者死因存在异议,各种告知书尽快修改,告知内容：增加替代医疗方案 告知对象：仅限于本人、以及 配偶 成年子女 父母,知情权侵权判例：与手术有关的最多见,手术不论大小 未告知可能发生的手术并发症及严重后果 术中擅自扩大手术范围、变更手术方式 知情同意者无法定权利 虽然有广泛的描述，但缺乏针对性 告知对象错误 目的：减少对现代医学“奇迹式幻想” 效力：不具有当然免责效力 案例：李丽云事件,何谓 不宜向患者说明,保护性医疗 可能对患者产生不利后果 丧失民事行为能力 未成年人,患方拒绝签字处理,医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字 医院自己记录没有患方签字的病历内

13、容是否有效 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。,紧急处置权,第五十六条 “因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施” 医院应明确约束院内审批处理权限 李丽云事件启示录1,诊疗义务评价,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,医疗安全面临问题,责任性损害：“未尽应尽的谨慎注意义务”。主观上表现为疏

14、忽大意或过于自信（11）。忽略必要信息（16）制度落实不到位（9） 技术性损害：专业素质不高经验不足（35） 医用器械/药品损害 安全保障义务缺失，发生医疗外损害事件,问题三,案例1：程某诉某医院延误诊治致死案,急于手术，导致病史采集不全面； 缺乏必要整体评估术前讨论流于形式； 麻醉师术前未访视致重要环节缺失； 手术时间长，麻醉药多致麻醉残留重； 术后交接不到位； 术后观察不细致，处理不当致延误抢救时机,病史采集问题,案例2：病史采集不全面，致患者术后反复内出血，抢救无效死亡。 案例3：上级医师对下级医师采集的病史缺乏基本了解，手术方案选择错误，致术后肠瘘，并发感染性休克。,案例4：卢某诉邯郸

15、某医院不当诊治案,主要案情：患者男48岁。2007年4月5日因酒后被公交车碾压致多发性外伤就诊。入院诊断“颅脑外伤、左额顶叶出血、左下肢骨折”。自述无糖尿病史。 入院后未及时完善常规检查。第三天查血糖27.6mmol/l。再次询问病史，患者确有糖尿病家族史。半月后因左下肢血栓形成，感染无法控制，行左下肢高位截肢。,实行“病史确认”制； 病人管理务必细致； 防止入院常规检查延误； 临床化验急危值报告制度。,案例5：专业知识不足致损案,患者男22岁。2009年6月19日因车祸外伤入某镇卫生院。入院诊断：右胫骨平台骨折、右小腿软组织损伤。当日硬膜外麻下行切开复位钢板内固定术。术后右小腿出现水泡和严重

16、肿胀伴少量血性渗出。4天后转上级医院后即行“右小腿骨筋膜综合症切开减压清创术”。现右踝不能活动，足趾屈伸受限。 省医疗事故鉴定：对“骨筋膜综合症”认识不足处理延误。三级戊等医疗事故主要责任。,影像检查选择错误 延误诊断致死案,患者42岁，2007年7月16日因突发背部疼痛3小时到急救中心就诊。门诊病历记载，值班医生开申请单到影像所做“胸部正侧位片、腹部平片” 查“主动脉夹层” 影像报告描述“主动脉迂曲”，但无进一步描述 因疼痛减轻，凌晨4点患者自行离院 次日下午4点院外猝死，尸解证实“主动脉夹层动脉瘤破裂死亡”,案 例 6,漏诊、误诊问题,临床医生：影像检查选择不当 放射技师：影像描述不够明确

17、充分无 进一步检查建议 患方： 自行离院、不配合治疗问题。,从病情出发，正确选择影像检查,颅脑外伤：原则上首推CT，可清楚显现骨折、脑出血和脑挫裂伤，也是椎管、椎体及五官骨折首选。但对脊髓的损伤，最好做MRI检查 。 循环系统：诊断方面，由于彩超方便经济，为首选方法。对微血管病变，如冠状动脉，仍需DSA血管造影，其一度成为诊断冠脉狭窄的金标准。但双源CT问世后，因其扫描速度快，无痛苦费用较低，诊断价值较高，可以实现心血管疾病的无创早期筛查、心功能评价及冠脉支架植入术后的疗效评价，对金标准提出了挑战。,呼吸系统：仍以透视和普通X线平片（DR）为首选，但欲了解内部结构、成分，以及心后、膈肌附近区域

18、的隐匿病变，进一步的CT检查是必要的。目前CT检查胸部病变具有明显的优势，能发现0.5cm以下病变，为早期治疗提供更大帮助。MRI在呼吸系统无明显优势，不提倡选择。 肝胆胰脏器疾病：彩超为首选方法，尤其对于肝血管瘤、肝囊肿、胆囊、胆管结石和炎症诊断敏感，可以作为常规检查方法。CT、MRI是肝胆胰肿瘤性疾病明确临床明确诊断的主要手段，主要可以显示病灶形态、内部结构、包膜、血供特点和邻近组织、脏器变化。MRI对识别病灶成分有一定价值。,泌尿生殖系统：以B超为首选方法，同时CT对检出泌尿系结石敏感。彩超对子宫、附件、前列腺疾病诊断价值较大。CT、MRI是肾肿瘤临床诊断的主要方法。MRI能清楚显示解剖

19、结构，对子宫肿瘤的诊断较好。肾盂、输尿管、膀胱主选X线造影。 骨骼疾病诊断：X线平片（DR）。能发现肌肉区域病变的钙化、软组织隆起阴影等。CT对病变内破坏、瘤骨、脂肪成分识别有较大价值，尤其对软组织侵犯估计明显高于X线。MRI对肿瘤临近骨髓早期浸润敏感，且对软组织肿瘤有较大价值。,“转诊”怎样转,案例7：未及时转诊被诉案 案例8：及时转诊也被诉案,镇静剂使用：双刃剑,案例9： 宫角妊娠破裂妊妇死亡案 案例10： 掩盖病情致左肾被摘除案,能否以并发症抗辩？,肩难产致臂丛神经损伤：发生率低但基层医院案例大部分被认定为医疗事故。母婴危害大、赔偿数额高。 以ROP并发症抗辩的免责条件： 预见告知回避及

20、时救治。,赵某某诉某医院致盲案,赵某某，2002年1月26日在某医院出生，因早产（孕32）周、低体重儿（1000g）常规转往儿科治疗。入院查体无阳性体征。 入院后，从2002年1月26日11时起至2月11日9时止，医院在患儿呼吸良好，没有持续用氧指征及未进行氧饱和度监测的情况下，为患儿持续不间断用氧16天，并在住院期间和数次出院后复查中均未作必要的眼底检查，终致患儿第5期视网膜病变。 先后9次去日本福冈大学医院手术治疗，但终因没有早期干预治疗致手术失败；目前患儿双目失明。,医院存在如下过错,在没有明显用氧指征的情况下持续用氧，违反了基本诊疗常规 早产儿用氧与视网膜病变规范指南 用氧过程中没有也

21、没有进行即时氧饱和度测定，没有根据情况调整用氧方案，违反谨慎注意义务 住院期间和出院复查时均没有进行定期眼底检查，而早产低体重儿同时又有用氧史是ROP的高危病例，违反了诊疗常规和谨慎注意义务 未告知用氧治疗风险，侵犯知情同意权,产前超声检查问题,中华人民共和国母婴保健法 卫生部产前诊断技术管理办法 中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会产前超声检查规范 山东省产前超声检查技术规范,I级：一般产前检查。主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义诊断依据，不以检测畸形为目的。 级：产前筛查。主要观察胎儿重要器官形态结构，以发现是否有致死或严重致残性畸形。 级：产前诊断。主要

22、对I、级产前超声检查发现的问题进一步检查和分析，对胎儿是否存在严重发育缺陷做出最终结论或合理解释。,法院审查事项,医师资质问题 I级：具有执业医师资格 ，CDFI医师上岗证 、级：除上述条件外，还应是中级职称或5年以上妇产科超声经历，并有母婴保健技术考核合格证书。 根据规范和标准完善分级检查记录内容,超声检查报告 客观描述超声检查所见，不得有主观判断。重要的阴性结果也要加以描述，有疑点时应做可疑性诊断。 若因胎儿、孕妇等因素导致解剖结构评价受，应在报告上进行记录。 如有必要应用其他技术手段协助诊断会诊或复查，应以建议形式注明 。 畸形检查结果须由两名医师同时签名 必须保存、级阳性结果资料。,患

23、方知情同意权利是否得到有效满足 I级产前检查：是否在诊室明显处悬挂统一知情告知书。 级产前筛查和级产前诊断：是否向产妇本人和配偶告知存在风险，以及是否签署“产前检查胎儿畸形知情同意书”。,知情同意书 内容,胎儿三级检查的不同内容 胎儿畸形筛查的最佳时间 受超声技术条件限制及胎儿孕妇等因素影响，筛查仅能发现部分严重的较明显的胎儿畸形和病变。 某些畸形和病变需动态观察、多次检查。 诊断符合率不可能达到100。 超声意见仅供临床医师参考。,诊疗操作失误致钡剂入肺案,案情：患儿11天。因“呕吐原因待查”入院。行胃肠钡餐检查由胃管注入钡剂时，突然出现呛咳发绀。急行胸透见肺内有大量钡剂，即刻回病房行吸痰、

24、吸氧等抢救，2天后转北京儿童医院。经2次纤支镜肺冲洗，出院时仍见两肺大量钡剂影，且为颗粒性融合。,医技案例,三级丙等医疗事故，医院负完全责任,新生儿行消化道钡餐检查的指征不充分 插胃管时未测量插入长度和吸出的胃液 违反钡餐透视操作规范 未首先确定胃管插入是否正确 未在透视监视下注入造影剂并明确流向 抢救措施不利：未及时采取头低位，清理口鼻内钡剂，拍背吸痰，及时清理上呼吸道。 抢救设备不足：未配置基本设备和药物。,变更操作位置未交接出血后眼球剜除,基本案情：患者老年男性，因尿毒症行“血液透析”治疗入院。入院后几个重点环节： 透析室护士操作不熟练，致透析置管处堵塞，后行左上肢动脉置管，未告知患方，

25、也未与病房护士交接； 回病房后，当班护士在无医嘱情况下，给予患者持续心电监护，袖带恰好捆扎于左上肢置管处，并盖上棉被； 7h后，家属发现床单被褥被大量血迹浸湿； 次日患者出现眼部红肿渗液，转眼科治疗； 一月后因“双眼内源性真菌性眼内炎”治疗无效，行双侧眼球剜除。,护理案例,医疗用品缺陷医方承担产品责任,第五十九条“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。” 齐二药“亮甲素”事件在立法层面体现,我国药害情况,药物滥

26、用情况严重、专业知识缺乏 多药并用、中加西现象普遍，防不胜防 生产工艺落后,没有安全的 药物 只有安全的 医生,ADR就在我们身边(Adverse Drug Reaction),对 策,加强对生产者、销售方的连续资质审核 合同中增加供货方责任承担条款 意外事件、药害事件及时上报，减少群体事件 产品识别码、唯一性来源码正确保存 医疗用品正确保留、封存 严格掌握指征，减少不必要输血及制品,基本案情 处理策略,发生ADR纠纷后的处理对策,术中导丝断裂案,就诊年龄4岁3月，入院诊断：先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）2009年11月3日在全麻下行经导管室间隔缺损封堵术。 术中建立股动静脉轨道，抓捕器采用

27、美国ev3公司生产的AMPLATZ GOOSE NECK SNARE KIT (Kit includes Snare, Snare Catheter)。 抓捕器循着导管推送入体内，头端的金属环刚送出导管，即突然断裂，更换圈套器后将断段捞出，但一段长度约7.8mm的金属丝随血流漂入左肺动脉的小分支，无法取出。,案例11,可能同时承担两种法律责任,医疗损害赔偿责任 手术者的执业资质 是否有明确手术指征 手术操作是否规范 断裂后处理是否恰当 目前确定的损害后果,产品责任,采用的封堵器、圈套器、抓捕器等是否山东省驻济省属医疗机构医用耗材集中采购的质量合格产品，及国家药监局认定的合格人体内植入耗材。 是否为一次性使用，是否存在因复用而产生的金属疲劳断裂问题。 发生断裂后是否尽到了封存告知义务，医患双方是否对上述产品依法封存。,头孢类药品 皮试问题,背景 中华人民共和国药典 无进行皮试的明确规定 青霉素过敏应根据病情权衡利弊使用头孢药品 临床实践：不同医院不同做法,目前尚无任何资料显示皮肤试验可准确预测是否发生变态反应，亦无国际公认的皮肤试验操作方法及判断标准。 不争事实：头孢类与青霉素类一样，可与 蛋 白质等大分子成分