风湿免疫病的新认识与新进展.ppt

1、对风湿性免疫疾病的新认识和新进展，风湿性疾病的发生和发展有着非常悠久的历史。自古以来，风湿性疾病就对人类的生产和生活造成危害，形成负担，是中青年患者的常见病之一，造成身体机能障碍。人们因恐惧而脸色苍白，生病了。随着人们对疾病认识的加深和科学技术的发展，风湿性免疫疾病不是顽固和不可治愈的，而是普遍和不可接受的。一、风湿病的概念和新认识。当提到“风湿病”时，它的内涵包括：首先，它指的是病因；其次，它指的是疾病的名称。神农本草中有风湿病的记载，黄帝内经中有“痹”的理论，金匮要略中明确提出“风湿”病。医法详细论述了风湿引起的肌肉和关节疾病的机理和治疗原则，表明“风湿”已有几千年的历史。风湿病这个词来自

2、古希腊，意思是流动，意思是潮湿、寒冷和疼痛流向内脏，四肢有病。人们意识到这在我国非常接近风湿病。因此，人们把风湿病诊断为身体各个部位的疼痛、潮湿和筋骨寒冷。随着科学的发展，科学家在上世纪初就发现了这种疾病，它能引起骨骼肌、骨膜、胶原纤维、糖蛋白等结缔组织的炎症性疾病，进而形成“结缔组织病”。在病理学的基础上，人们发现了免疫干预，如细胞因子和趋化因子淋巴因子、白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF-2)和组织相容性复合体(MHC)的存在，是风湿病的罪魁祸首，因此发展为“风湿性免疫病”，除了原有的“风湿病”特殊疾病外，还可对全身所有组织器官造成损害。由此可见，该病与中医风湿病在质和量上有明显的区

3、别。这种疾病是全球性的，所有国家都非常重视它。20世纪30年代，美国成立了风湿病专门研究机构。然而，中国发展较晚，中国医学会风湿病学分会成立于20世纪80年代。此后，它在全国范围内迅速发展，取得了众多的科技成果，新的诊断和治疗技术被迅速引进和改进。古今中外，人们一直在想：这么多风湿病的原因是什么？目前还没有确切的答案，这可能与以下因素有关：(1)物理因素：寒冷和潮湿是导致风湿病的常见因素。人们普遍认为，中医的“痹症”就是源于此。由于寒冷和潮湿，可引起四肢血液循环不良、血管功能障碍和免疫功能失衡，还可引起血管和滑膜的炎症变化，表现为肌肉和关节的疼痛、疼痛、潮湿和寒冷(2)化学因素：由于化学物质对

4、身体和细胞的毒性反应，严重损害了身体的免疫功能，导致身体的血管、肌肉和骨膜发生广泛的炎症变化，导致风湿性免疫疾病，如重金属、放射性同位素和苯化合物。长宁和耒阳患有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮，这也反映了这个问题。(3)遗传因素：随着人类基因组组织研究的发展，人们已经发现了一些疾病相关基因与疾病的关系，包括MHC基因和非MHC基因。有些患者有遗传异质性和多基因遗传，也有显性遗传和隐性遗传，如： RA: DR1、DR4、DQB1AS: HLA-B27SLE: H LADR 3、DQ2等。(4)发现系统性红斑狼疮患者雌激素和催乳素水平明显升高，并受糖皮质激素的影响。男性性功能低下时，

5、风湿病的发病率明显增加：国外报道13例患者中有8例(61%)性功能低下(AS4例，SLE 2例，RA 1例，皮肌炎1例)。(5)免疫因素：相关抗原和自身抗体的形成是所有风湿病的病理基础。风湿病的病理与免疫风湿病是一种由T细胞或B细胞活化引起的临床综合征，因此被称为风湿性免疫疾病。它含有异种抗原和免疫反应。1.异源抗原：EB病毒抗体中含有分枝杆菌热休克蛋白(mtHSP65)、细菌应激蛋白(DNAJ)和甘氨酸丙氨酸重复序列(IR-3)。2.自身抗原：胶原型、钙网蛋白、CH65(软骨膜抗原)、P68、P205(滑膜内分泌学)、CH8939(软骨蛋白)、A2蛋白/RA33。(1)相关抗原：(2)抗原提

6、呈细胞(APC) 1，MHC类分子。2.呈递细胞：树突细胞、T细胞、B细胞、单核细胞、巨噬细胞和滑膜细胞。自身抗体的形成具有许多疾病的特征，包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎性皮炎、原发性胆汁性和汗性肝硬化等。一些自身抗体是疾病特异性标记，它们的抗原是细胞内大分子复合物或颗粒，如核小体、核小体、核糖核蛋白、着丝粒抗原、线粒体和酶。过度活跃的B细胞、异常的T细胞和人类白细胞抗原易感性可诱导自身抗体的形成。如RACCP抗体，硬皮病JOB-1，系统性红斑狼疮：脱氧核糖核酸，抗钐抗体，干燥综合征：-甲，-乙，(4)免疫反应1。淋巴细胞： TC能识别特异性抗

7、原肽的APC相互作用，并将其扩增以启动免疫反应。t细胞可以诱导白细胞介素和干扰素的形成，并激活巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子-并启动一系列炎症过程，导致炎症和血管和关节的破坏性损伤。BC是一种重要的抗原提呈细胞，它能有效地将免疫复合物中所含的抗原提呈给抗原特异性T细胞，从而增强局部免疫反应。树突状细胞(DC DC)在宿主免疫应答中起着重要作用，因为它能吸收、加工和呈递抗原，不仅能启动和调节BC和TC应答，还能使TC耐受自身抗原。DC是一种有效的抗原呈递细胞。3.巨噬细胞在感染因子的作用下，产生细胞因子，分化和激活邻近细胞，并向T细胞呈递抗原。信息技术产生的细胞因子包括信息技术和肿瘤坏死因子-2。自然

8、杀伤细胞这种细胞占循环中T细胞的5%-15%。CD16(FcY受体)和CD56(粘附分子)在具有细胞毒性的自然杀伤细胞表面表达。许多细胞因子如IL12、IL15和IL18能激活自然杀伤细胞。它能诱导细胞凋亡，溶解靶细胞，引起炎症和破坏。5.细胞因子白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子-a许多细胞因子在免疫反应中发挥重要的中介作用，加速免疫反应，即增强细胞炎症和破坏的产生。(五)免疫对血管内皮细胞的影响血管内皮细胞在维持血液成分和血管壁的相对稳定性方面起着重要的生理作用。风湿病对全身各系统造成广泛损害，血管炎症是其基本病理变化，血管内皮细胞首当其冲。炎症反应开始时，产生大量促炎细胞因子，刺激血管内皮

9、细胞，导致炎症及一系列结构和功能变化，如血管舒张、通透性增加、炎症细胞粘附和浸润、新血管形成、成纤维细胞增殖等。1。抗内皮细胞抗体(AECA)，2。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)，3。抗基底膜抗体(AMA)和血管壁沉积的免疫复合物。上述抗体可出现在各种风湿病免疫中。可以看出，各种风湿病都会导致不同程度和范围的血管炎。与血管炎相对应的自身抗体如下：(6)免疫对滑膜和1型胶原的影响。对滑膜的影响：由于免疫功能的改变，滑膜中的各种炎症细胞都有所增加，特别是淋巴细胞和单核细胞的浸润，这导致滑膜细胞的异常增殖，并有转化细胞的表达：它可以转化成成纤维样滑膜细胞和巨噬细胞样滑膜细胞，这导致滑膜的炎症和增殖

10、，并侵蚀骨和软骨，最终影响它。在滑膜炎中，基质金属蛋白酶和组织蛋白酶的产生增加，这介导了这些细胞的侵蚀和破坏。滑膜细胞的功能变化还包括增殖和凋亡的失衡。2.对胶原蛋白的影响结缔组织含有两种特殊成分胶原蛋白和弹性蛋白，它们被组装成不同的结构，可以决定器官的大小和形状，并提供结构支持。结缔组织包含两种特定的成分，胶原蛋白和弹性蛋白，它们被组装成不同的结构，可以决定器官的大小和形状，并提供结构支持。免疫反应引起炎症时，胶原的网络结构发生变化，糖蛋白的氨基酸序列异常，导致关节的形态改变和功能损伤。上述变化反映了风湿病对骨骼和关节的损害，这通常代表类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。免疫学和影像学检查在风湿病

11、诊断中的价值，以及风湿病诊断和病情判断的价值，应首先由免疫学检查和影像学检查来推动。(1)免疫学试验1。风湿病共性的判定：抗核抗体可通过免疫复合物的形成而产生，免疫复合物虽然缺乏特异性，但仍是免疫疾病早期的重要指标，对高滴度阳性抗核抗体如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征等有较大的诊断意义。抗核抗体(ANA):是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，主要在免疫性血管炎的血清中检测。因此，ANCA抗体可在所有风湿病伴血管炎中发现，如韦格纳肉芽肿(WG)、原发性血管炎、过敏性肉芽肿性血管炎(CSS)、系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(ra)、皮肌炎、系统性硬

12、化症(MPA)、炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎、肾小球肾炎、过敏性紫癜，甚至由细菌引起。然而，ANCA抗体是常见的工作组，精神创伤和痛苦，并有特定的诊断，所以他们被称为ANCA相关血管炎。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是在免疫反应过程中出现在免疫球蛋白(Ig)中的一种细胞因子，可分为自然发生的类风湿关节炎和类风湿性关节炎特征性类风湿关节炎。由于目前的检测水平难以明确区分，射频容易对类风湿关节炎产生假阳性，其特异性较差。然而，类风湿性关节炎不是由单一细胞因子引起的，类风湿性关节炎30%的射频可以是阴性的。由于自然发生的射频，5%的正常人也可能是阳性。由于细胞因子的作用

13、，射频在其他风湿性免疫疾病中也是阳性的。目前，它可用于定性和定量检测，仍常用于类风湿性关节炎的诊断。类风湿因子：2，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP):对类风湿关节炎具有较高的敏感性和特异性，特别是对类风湿关节炎早期、非典型和类风湿关节炎阴性患者。抗系统性红斑狼疮抗体： 70%的系统性红斑狼疮患者可有抗系统性红斑狼疮抗体，其特异性为95%，对系统性红斑狼疮有较高的诊断价值。抗钐抗体：仅在系统性红斑狼疮中出现，因此对系统性红斑狼疮具有高度特异性，与抗脱氧核糖核酸抗体具有相似的价值。抗U1RNP抗体：该抗体不仅出现在系统性红斑狼疮中，还出现在硬皮病、多发性肌炎和其他自身免疫性疾病中。高浓度U1RNP抗体和

14、阴性抗SM抗体是诊断混合性结缔组织疾病的重要指标。抗R0(SS-A)抗体和抗La(SS-B)抗体：发现于各种原因引起的干燥综合征，是原发性或继发性干燥综合征唯一重要的血液检测指标。抗sel-70(拓扑异构酶)抗体是硬皮病患者的重要实验室指标。高滴度阳性，提示预后不良。抗J0-1抗体(组氨酸t-核糖核酸合成酶)是多发性肌炎、间质性肺病和雷诺现象的重要诊断依据。抗AMA-M2(抗线粒体抗体)对自身免疫性肝炎(AIH)和原发性胆汁性肝硬化(PBC)有较高的诊断价值，阳性率为96%，特异性为98%。抗心磷脂抗体是诊断抗磷脂综合征的重要指标。影像学检查是诊断骨关节疾病的重要手段，不仅可以为骨关节疾病提供

15、客观的影像学依据，还可以根据不同的变化推断其病理变化和发病机理。目前主要检查有x光平片、计算机断层扫描和核磁共振成像。1.类风湿性关节炎：早期：关节周围软组织肿胀、局部骨质疏松、关节间歇性狭窄和骨侵蚀(这是类风湿性关节炎的早期特征)。晚期：关节脱位、畸形和强直；2.AS(主要为骶髂关节改变)早期：骶髂关节以下：关节面模糊，轻度脱钙，关节间隙变窄。中间阶段相当于一级，可以侵入整个关节。关节面腐蚀并破坏了锯齿状的关节囊，关节宽度不均匀，部分僵硬。晚期：关节和骨骼僵硬间歇性消失。3.退行性骨关节病的基本X线改变是：间歇性关节狭窄；接缝表面硬化。边缘距；关节鼠(关节中骨赘脱落)和软骨下包膜退化。4.痛

16、风性关节炎关节周围软组织肿胀，可能出现痛风结石，并伴有骨质侵蚀和破坏。5.风湿病的临床特点，(1)风湿病的皮肤表现1。蝶型红斑和盘状红斑可出现在SLE:中，且对光敏感。2.皮肌炎：眼睛周围的紫红色斑点；紫红色，末端关节有丘疹；面部和颈部弥漫性红斑，色素沉着，异色改变。3.硬皮病：局限性硬皮病常见于躯干斑块型，肿胀、坚硬且呈紫色。系统性硬皮病的特征是系统性硬化、皮肤色素沉着、关节活动受限、张口困难和出现面具。4.混合性结缔组织病：可能会发生皮肤损伤，但没有具体的变化，这类似于系统性红斑狼疮和皮肌炎。5.干燥综合征：表现为眼睑、口腔和皮肤干燥。6.类风湿性关节炎：皮肤损伤可能会发生，但它是罕见的和

17、轻微的，类风湿结节和皮肤血管炎是常见的。7.脂膜炎：这是一种以皮下脂肪层炎症为主的疾病。皮下结节是这种疾病的主要症状，常见于小腿、臀部和大腿。它们大小不一，硬度适中，皮肤又红又嫩，可以折断。几周后，结节消退，留下色素沉着和局部脂肪萎缩。(2)肾脏表现风湿病可引起肾脏损害，但损害的程度和时限不同，可引起血尿、蛋白尿、管状尿、少尿、肾衰竭和尿毒症。常见于系统性红斑狼疮、重叠综合征、系统性硬化症等。(3)血液系统的变化由风湿病引起的血液学变化包括慢性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫和贫血、再障等。粒细胞减少症，活性血浆组织细胞增多症。ITP，凝血功能障碍。常见于系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征

18、、血管炎、干燥综合征等。(4)消化系统的变化可引起口腔、食管和整个消化道粘膜的炎症，并伴有溃疡、憩室、吞咽困难、腹痛、腹泻、腹胀、血便或梗阻以及肝损害。常见于系统性硬化症、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和干燥综合征。心血管变化可引起脉管炎和结节性多动脉炎、心肌炎、心肌肥大、冠状动脉功能不全、心律失常和心功能下降。常见于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、系统性硬化症、类风湿性关节炎和皮肌炎。(6)肺改变可引起胸膜、呼吸肌和肺血管的受累，肺除外。肺实质可能出现结节、广泛肺纤维化和肺动脉高压。因此，肺纤维化引起的风湿性免疫疾病是其重要因素之一。它会导致咳痰、咯血、气短、胸痛、胸腔积液和呼吸衰竭。常见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性硬化症、韦格纳肉芽肿、多发性肌炎、干燥综合征和混合性结缔组织疾病。(7)神经系统的变化血管炎导致脑实质受损，其特征为器质性脑病、精神衰退、记忆衰退、运动障碍、失衡、严重病例中的中风和三分，以及脊髓损伤和癫痫。常见于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎和抗磷脂综合征。(8)面部特征的改变可能导致结膜炎、睫状体炎、由视网膜损伤引起的视觉障碍以及由听力改变引起的耳鸣和耳聋。它可以在系统性红斑狼疮、干燥综合征、韦格纳肉芽肿、多发性肌炎和