循环系统评估与护理.ppt

1、循环系统评价和护理、心内科沈红梅2012-4-26、护理评价、健康史、身体状况、心理社会状况辅助检查、健康史、患病和治疗过程：患者的患病开始时间、有无明显诱因、是否进行了主要症状及其特征(如症状出现的急骤缓解、部位、严重程度等)处理，以及生活史和家族史：有食物、药物等过敏史，有高热量、高胆固醇、高脂肪、含盐或含咖啡因的过量食物，是否经常暴饮暴食，是否有烟酒嗜好，是否每天吸烟、喝酒病人居住地是在城市还是在农村，居住条件是宽敞、干燥、拥挤、潮湿、有没有充足的阳光、有没有疫区的居住史等，从事的职业是脑力劳动还是体力劳动，是否需要注意力高度集中或坐着。 了解患者直系亲属的健康状况、疾病、死亡状况及死亡

2、年龄等，尤其是询问有无遗传相关的心血管病，如肥厚型心肌病、原发性高血压、冠心病等。 身体状况的-心源性呼吸困难，概念：呼吸时患者感觉空气不足、憋气、呼吸困难。 循环系统疾病患者多因左心功能衰竭导致肺淤血、肺组织弹性下降，影响换气。 其特点是活动、疲劳时发生或恶化，休息室缓和或减轻，仰卧时变重，坐着时变轻。 根据呼吸困难的程度，劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸中夜间阵发性呼吸困难出现咳嗽、咳痰、气喘、紫绀、肺部发现喘鸣音可产生急性肺水肿。 身体状况-心悸、概念：指患者自觉心跳或心慌伴心前区不适。 主要发病原因多见于心率异常心跳增强、贫血、高烧、甲状腺功能亢进及各种疾病所致的室肥厚患者心脏

3、神经功能症，身体状况为-紫绀，概念：血液中还原血红蛋白增多，皮肤和黏膜呈蓝紫色的现象。 观察部位：口唇、甲床、鼻尖、颊部。 紫绀分为3种：中心性紫绀由于肺淤血、肺水肿等原因，肺氧键不足，体循环毛细血管中的还原血红蛋白增多。 周围性紫绀：由于周围循环血流障碍，血流缓慢，毛细血管中的氧在组织中过度消耗而引起，常见于右心力衰竭、狭窄性心包炎、严重休克等。 混合性紫绀。身体状况的-胸痛、心绞痛：由心肌的暂时缺血引起，其典型特征是患者因体力劳动、情绪兴奋或饱食等诱因发生胸骨后或心前区疼痛，呈挤压、紧缩或胸闷感，可放射到左肩、颈、上肢，疼痛一般持续数分钟肺梗死、急性心包炎及心神经官能症患者也会出现不同性质

4、的胸痛。 身体状况的-浮肿，概念：指过量的液体积存在组织的缝隙中。 心源性水肿是右心功能不全的主要表现。 发生机制：右心衰时体循环静脉淤血，使有效循环血容量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增加，引起水钠潴留。 静脉压是如何提高毛细血管内的压力，使液体从毛细血管内浸透到组织间隙的量多于吸收量，从而引起浮肿的呢？ 特点浮肿首先出现在身体下垂部，一般患者容易出现在双下肢，卧床患者常出现在枕部、肩胛部及腰骶部等，重度浮肿患者出现胸腔和腹腔积液。体格状况的-体征，心脏检查：视诊：胸廓畸形，心尖搏动诊：心浊音界-主动脉闭锁不全的心浊音界(鞋形心)，二尖瓣狭窄的心浊音界(梨形心)听诊心率：可发现的最常见期间

5、为前收缩、心房颤动。 期前收缩是指基于规律的心率，突然出现心率，气候有长时间的间歇。 如果期前的收缩规律出现，可以形成连律，滴下滴下滴下的二、三。 心房颤动的听诊特征是心率绝对不规则，第一心音的强弱不等和脉率少于心率，后者称为脉搏短。 心理社会状况的-压力和应对能力，使每个人在生活中遇到压力源的刺激而引起压力反应，如血压上升、心率上升、紧张、焦虑等生理和心理反应，对压力，应对方式因人而异。 应该知道患者性格的特点，感情是否容易兴奋，精神是否紧张。 研究证实，a型性格是冠心病的危险因素之一，急性心肌梗死诱因的统一修订也有情绪兴奋和精神紧张时引起疼痛发作的最多诱因。 疾病常常会降低护理对象的应对能

6、力，因此需要了解疾病对患者日常生活、学习或工作的影响，了解其能否适应角色的转换，正确面对现实。 心理社会状况-受教育状况可以根据患者的文化程度了解患者疾病的性质、过程、预后及防治知识的理解程度，以及对各种诊疗及护理服务的态度和接受能力，指导护士选择合适的健康教育方式等。 心理社会状况的-情绪状况、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等有无心理反应及其严重程度。 循环系统疾病多为慢性病，在疾病急性期，患者会因疾病伴有严重的症状如呼吸困难、疼痛和濒死感而产生恐惧或焦虑，经及时有效治疗后会产生喜悦和激动的心情。 急性期后恢复期，部分患者常因病生活限制、病情反复、职业变化或提前退休、在家角色地位变化、家庭过度保护等

7、因素而受到自尊威胁，引起抑郁、悲观。 一般来说，消极情绪不仅会使心理活动失衡，还会引起人体生理、生化的变化，导致疾病的发生和发展。 因此，积极的状况能够使机体的功能活动保持高水平的协调一致，有利于疾病的恢复，而且还能增强人体的体力和精力，提高人的工作效果。 心理社会状况的-家庭关系和居住环境、患者的家庭构成、家庭经济、文化、教育背景患者对疾病的认识、对患者的关系和支持程度家庭的健康信念、对护理对象者的健康问题的反应、对家庭关系的影响等患者的工作岗位能够提供的支持、有无医疗患者出院后的就诊条件、居住地区的社区保健资源如何通过这些信息科，了解和预测受照顾者在家庭中的地位对休养和康复的影响。临床运用

8、、主班护士台就诊(记录卡片上有无住院时间和方式、患者有无过敏史、体重、有无住院饮食)，及时向医生和责任护士通过卡片的初步内容通知住院宣教、测量生命体征、患者健康史评价、三单评价(导管、跌倒、压疮)对各种心律失常的诊断有肯定价值的急性心肌梗塞患者出现了特征性的心电图变化和动态变化。 动态心电图：能够24小时以上连续记录受试者日常生活和工作状态的心电图信息。 可以结合患者的自觉症状和活动日记，分析患者的活动、症状与其心电图变化的关系。 心电图运动负荷试验：选择性心血管造影超声心动图导管检查术，护理的-心源性呼吸困难，护理诊断(1)换气损伤与肺淤血、肺水肿或肺部感染有关。 (2)没有活动的耐力关系到

9、氧气的供求平衡。 (3)焦虑和呼吸困难影响患者的日常生活和睡眠，病情有恶化的趋势。 护理措施休息和体位：卧床休息，根据病情采取半卧位或端坐位。 急性左心力衰竭：双足下垂坐位给氧：按医嘱给药：控制输液速度，密切观察病情变化，确定活动量和持续时间，指导患者生活自我管理，护理-心源性水肿，护理诊断： (1)体液过多和钠潴留及体循环淤血，(2)皮肤完整性损伤危险和水肿部位循环改变饮食护理病情监测：测量水肿部位、范围、体重、腰围，根据需要记录24h的液体出入量。 用药护理：利尿剂的效果和副作用保护皮肤、护理的-心悸、护理诊断心输出量的减少与各种心律失常有关。 护理措施1 )休息：良性心律失常的适当活动和休息的严重心律失常绝对要卧床，避免半卧位、左侧卧位；2 )饮食：少量多食，避免富含金星性食品，避免喝浓茶，咖啡，戒烟酒。 3 )严格观察病情变化，特别是心率、心率的变化。 心律不齐的听诊必须在一分钟以上。 4 )消除焦虑。 护理之-晕厥、