有创血流动力学监测ICU版课件

1、.,1,有创血流动力学监测,天津医科大学总医院ICU 王淑芳,.,2,第一节：血流动力学简介,血流动力学(hemodynamics) 是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系.主要研究血流量、血流速度和血流阻力。,.,3,分类,无创血流动力学监测： 1.心电图及心率 2.血压间接测定 3.呼吸功能 4.血氧饱和度 5.尿量 6.体温 7.超生心动描记及多普勒超声血流测定 有创血流动力学监测： 1.有创动脉压监测 2.中心静脉压监测 3.肺动脉压监测 4.连续心功能监测,.,4,第二节：有创血压监测,血压概念： 动脉血压即血压，指血管内的血液对单位面

2、积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目。,.,5,血压正常值,血压监测指标： 收缩压：90-140mmHg 舒张压：60-90 mmHg 脉压：30-40 mmHg,.,6,血压的监测,无 创 性 测 量,有 创 性 测 量,.,7,无创血压测量,.,8,一 有创血压监测定义,方法：经体表将动脉导管植入动脉内，通过压力检测仪直接测量动脉内压力的方法。,.,9,.,10,.,11,（二）有创血压监测优点,优点：该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人可提供连续、可靠、准确的监测数据。 正常情况下动脉内导管测量的血

3、压比通过袖带测量的血压高出2-8 mmHg，在危重病人可高出10-30 mmHg。,.,12,二 有创血压监测适应症与禁忌症,（一）适应症 休克、严重低血压、其他血流动力学不稳定的疾病或无创血压无法监测者 重症疾病、循环功能不全患者、进行大手术或有生命危险手术病人术中和术后监护 严重高血压、创伤、多脏器衰竭者 术中需要控制性降压者,.,13,（二）禁忌症 穿刺部位或附近存在感染 凝血功能障碍者，若抗凝血剂治疗的患者应采用浅表远端的血管进行置管 有血管疾病的患者，如脉管炎。 ALLEN试验阳性者禁忌该侧桡动脉置管测压,.,14,三 有创血压监测所需仪器设备及测量,（一）用品及设备 1. 合适的动

4、脉导管（12-20号导管） 2. 充满液体的带有开关的压力连接管 3. 压力传感器 4. 连续冲洗系统 5. 电子监护仪器,.,15,.,16,.,17,（二）用品要求 1、动脉套管针 型号适合 材质适合：聚四氟乙烯 带安全锁,.,18,（二）用品要求 2、压力连接管（水力学传递通道） （1）最理想的连接应是用大口径、尽可能短的硬质导管，而不用三通直接与传感器相连可产生较好的频率效能 （2）临床应用：直径2-3mm，长约60cm的硬质导管，最长不应超过120cm，并保证测压系统内不应有气泡,.,19,（二）用品要求,3、压力传感器 为保证监测过程的动态精确性，应选择 的压力传感器应具有良好的放

5、大或频率 效应。 测压范围：-50-300mmHg 组成：分三部分 流速控制器：快速冲洗管道，控制冲液速度 传感器芯片：采集血压信号，将压力信号转化为电信号 三通：选择液体流出方向，排气、校零、抽血,.,20,（三）置管途径选择 1.选择标准： 置管动脉应具有有效的侧枝循环。 穿刺部位应使病人感到舒适，便于护理。 2.常用置管动脉： 桡动脉（首选）、肱动脉、股动脉、足背动脉、尺动脉,.,21,.,22,.,23,桡动脉为首选,前提：ALLEN试验（-）、 改良ALLEN试验,.,24,(四)置管与测压方法,1、用物准备： 动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头、5ml注射器

6、、无菌手套、无菌治疗巾、1%普鲁卡因,.,25,.,26, 压力套装、压力延长管、乳酸那林格+0.5ml肝素钙、输液器，连接完善，预冲管路,.,27,.,28,.,29, 压力传感器固定于输液架上，通过数据线连接电子监护仪,.,30,2、动脉留置导管 （1）体位准备：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60。,.,31,2、动脉留置导管 （2）穿刺点定位： 手掌横纹上1-2cm，动脉搏动最明显处,.,32,（3）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉穿刺远端用1%普鲁卡因做局部浸润麻醉，穿刺点在动脉搏动最明显远端0.5cm处。,.,33,.,

7、34,（4）摸清桡动脉搏动后，用带有注射器的套管针与皮肤呈 30角，与桡动脉走形平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出， 证明穿刺成功。此时将套管针放低，与皮肤呈10角,再将其向前推进2mm，将外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔除针芯。,.,35,.,36,（4）将外套管连接测压装置。,.,37,（5）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。,.,38,3、测压 （1）调零： 换能器应放于腋中线第四肋间水平，测压前将换能器与大气相通，调定零点。 （2）测压： 关闭与大气相通的一端，使动脉端与换能器相通，即可在

8、监护仪上读取血压波形及数值。,.,39,.,40,.,41,5、冲管： 一般每小时以肝素稀释液2-3ml冲管，保持动脉导管的通畅。,.,42,四 临床监测,.,43,（一）正常动脉压力波形意义,.,44,升支：表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压。 降支与重搏波：表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，然后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。,.,45,（二）动脉波形解读 压力向外周传导的速度较血流要快，压力传播速度为10m/s，而血流的传播速度为0.5m/s，所以身体各部位的动脉波形有差别， 越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支

9、越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。,.,46,不同部位动脉压,.,47,（二）异常波形,.,48,五 有创血压监测的并发症,血栓形成 栓塞 感染 出血,.,49,（一）血栓形成,1、影响因素 留置时间：桡动脉留置20小时发生率为20%，20-40小时为50% 导管材质、粗细 穿刺位置、是否反复穿刺 2、预防措施 选择合适的穿刺部位、导管，缩短留置时间(3天)，发现缺血尽早拔除,.,50,（二）栓塞,1、栓子来源：导管尖端的血块、误入的气泡、颗粒 2、发生率：桡动脉17%，肱动脉44% 3、危害：动脉供血远端坏死 4、预防措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝块或导

10、管不同禁忌推注,.,51,（三）感染,1、影响因素：置管时间、无菌操作、穿刺部位护理 2、常见细菌：表皮葡萄球菌 3、临床表现：局部红肿、疼痛、脓液形成，败血症表现 4、预防措施：无菌操作，留置，时间不应超过3-4天，最长不超过一周，发现感染征象立即拔除导管并作细菌培养,.,52,（四）出血,1、特点 穿刺、监护、拔管时均可发生 大动脉出血率均高于桡动脉、足辈动脉 2、预防措施 严重凝血功能障碍者禁止穿刺 拔管后压迫并举高上肢10分钟，有凝血功能障碍者延长压迫时间至20分钟，再加压包扎30分钟,.,53,六 护理重点,1. 置管部位护理： 密切观察穿刺部位情况，有无出血、血肿、炎性分泌物，注意

11、局部皮肤血液循环，敷料每隔48小时换药一次，严格遵循无菌原则。 2.导管护理： 保持导管通畅、无菌状态，如管腔已堵塞，切不可用力推注液体，以免造成栓子脱落造成栓塞，如发生栓塞，要立即拔除。要注意导管体外刻度，一旦与脱出，不可原路送回。输液管、延长管、三通接头每天更换，各项操作严守无菌操作规程。,.,54,3、定时冲洗 4、妥善固定 5、严禁推注 6、正压拔管 7、加压止血,.,55,8.监测注意事项： (1) 注意压力及波形变化，严密观察心律、心率变化，应定时进行无创血压测量对照，若出现波形异常，应考虑管道是否堵塞或打折，是否使用血管活性药物或出现心排量下降等，及时解决。 (2) 测压时注意事

12、项： 直接测压较间接测压高5-20mmHg。 校对零点，注意换能器位置与心脏水平 患者体位改变时，注意调整压力换能器位置肝素稀释液定时冲管，防止凝血。 定期对测压仪校验,.,56,中心静脉压测量,.,57,一 中心静脉压定义,中心静脉压(CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 CVP并不能直接反映病人的血容量，它反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足,.,58,二 中心静脉压监测的目的,区别循环功能障碍是否由低血容量所致 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致 作为指导输液量和速度的参考指标,.,59,三 中心静脉压监测方法,（一）置管

13、部位 常用于CVP测量的途径有颈内静脉、颈外 静脉、锁骨下静脉、股静脉等,.,60,（二）置管方法（以锁骨下静脉穿刺为例） 1、患者体位 (1) 平卧位，最好头低足高位，床脚抬高15-25，以提高静脉压使静脉充盈。 (2) 另外在两肩胛间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬 高，面部转向操作者对侧，头略偏向术者，以减小 锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心 方向送入。,.,61,2、穿刺置管操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件在手术室进行，床旁设立屏风，建立清洁环境。摆放患者适当体位 打开中心静脉置管包，到消毒液，戴无菌手套，肝素盐水预冲管路。 局部皮肤常规消毒，铺手术巾。 选择穿刺点：如为

14、右锁骨下静脉，穿刺点为锁骨中外1/3交界处，锁骨下缘1-2cm处，连接注射器针头与皮肤呈30-45角向内向上穿刺，一般进针4cm 可抽回血。 确定锁骨下静脉位置后，改用导针穿刺置管 取下注射器，将导丝沿沿导针尾部插孔缓慢送入，管端到达上腔静脉，退出导针。 使用静脉扩张器插入静脉 经导丝引导，将中心静脉导管送入中心静脉。（锁骨下静脉插管深度左侧不超过15cm,右侧不超过12cm.） 抽出导丝。 用注射器回抽血液，通畅，说明管端在静脉内 缝线固定导管,.,62,.,63,3、插管完毕后，应常规作胸部X光片，明确导管位置。,.,64,（三）中心静脉压监测方法,1.物品准备：多功能监护仪，压力传感器、

15、压力延长管、三通、输液器、肝素盐水,.,65,.,66,2. 连接：将中心静脉通过三通连接压力延长管，与压力传感器相连，压力传感器的数据线与监护仪相连。 3. 调零：压力换能器与右心房水平 平卧位腋中线第四肋间水平 侧卧位时胸骨右缘3-4肋间水平 4.观察波形及数值,.,67,四中心静脉压监测的临床意义,（一）中心静脉压正常值：5-10cmH2O 1、Cvp降低： 2-5 cmH2O提示： 血容量不足：失血、缺水 血管扩张 血管扩张收缩功能失调：败血症,.,68,2、CVP升高：15-20 cmH2O 提示 补液量过多或过快 右心衰竭 血管收缩 心包填塞 肺动脉高压 机械通气和高呼气末正压,.

16、,69,（二）引起CVP变化的原因及处理,.,70,四 并发症,(一) 感染：2-10% 主要是由于导管携带了穿刺部位皮肤的菌群所致，所以穿刺部位的皮肤消毒非常重要。操作过程中要求无菌操作。 （二）血胸、水胸和心脏填塞 （三）气胸：锁骨下静脉 （四）空气栓塞：低血容量或头高位 （五）血肿 （六）心律失常 （七）血栓形成和栓塞,.,71,五 护理重点,1.穿刺部位护理：密切观察穿刺部位的情况，有无红肿、分泌物、出血，敷料有无脱落，定时换药，严格无菌操作原则。 2. 导管护理：保持管路通畅，连接处紧密，压力延长管及三通、冲管系统每天更换，注意导管外露长度，如有脱出立即拔除。管路发生栓塞，立即拔除。 3.当体温升高，怀疑导管相关性感染，应立即拔除导管，并进行细菌学检验。发现病情变化，立即通知医生进行处理，减少各种并发症的发生,.,72,4.监测注意事项： （1）以平卧位测压为宜，若改变体位需重新调零 （2