阿尔茨海默病 .ppt

1、,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆,阿尔茨海默病,一、 记忆力日渐衰退，影响日常起居活动 二、 处理熟悉的事情出现困难,炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气,例如：,例如：,难以胜任日常家务： 如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤,阿尔茨海默病十大危险信号,三、 语言表达出现困难 四、对时间、地点及人物日渐感到混淆,例如：,例如：,忘记简单的词语，说的话或写的句子让人无法理解,不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份,阿

2、尔茨海默病十大危险信号,五、判断力日渐减退 六、 理解力或合理安排事物的能力下降,跟不上他人交谈的思路，或不能按时支付各种账单,例如：,烈日下穿着棉袄，寒冬 时却穿薄衣,例如：,阿尔茨海默病十大危险信号,七、常把东西乱放在不适当的地方 八、情绪表现不稳及行为较前显得异常,例如：,将熨斗放进洗衣机,例如：,情绪快速涨落，变得喜怒无常,阿尔茨海默病十大危险信号,九、性格出现转变 十、失去做事的主动性,例如：,可变得多疑、淡漠、 焦虑或粗暴等,终日消磨时日，对以前 的爱好也没有兴趣,例如：,阿尔茨海默病十大危险信号,发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。

3、是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070 .目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段,临床表现为,记忆障碍、失语、失用、失认 视空间能力损害 抽象思维和计算力损害 人格和行为的改变等,阿尔茨海默病,65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%8%，我国约为3%7%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升,发病危险因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、 吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、 高同型半胱氨酸、血管因素,阿尔茨海默病,分类：,家族性AD（FAD）,家族性AD为常染色体显性遗传,散发性AD（SAD）,阿尔茨海默病,位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（am

4、yloid precursor protein, APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变 位于1号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突变,家族性AD的病因,阿尔茨海默病,载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群,散发性AD的病因：,阿尔茨海默病,AD发病机制，现有多种假说 ：,1、-淀粉样蛋白（A）瀑布假说,A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件,2、 Tau蛋白假说,过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能,阿

5、尔茨海默病,3、神经血管假说,脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍， 并且A清除能力下降，导致认知功能损害,4、其他 细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激 炎性机制 线粒体功能障碍,阿尔茨海默病,脑的体积缩小和重量减轻 脑沟加深、变宽 脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩,大体病理,阿尔茨海默病,图9-1阿尔茨海默病脑组织冠状切面 双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄， 侧脑室相应扩大,组织病理学改变,1. 神经炎性斑（neuritic plaques, NP）,2. 神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFTs）,3.神经元缺失和胶质增生,阿尔茨海默病,图9-2 阿尔茨海默病脑内

6、病理表现 NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结,阿尔茨海默病,AD隐袭起病，持续进行性发展,临床症状可分为两方面：,1.认知功能减退 2.非认知性神经精神症状,其病程演变大致可以分为,痴呆前阶段 痴呆阶段,阿尔茨海默病,痴呆前阶段,轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI） 轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment, MCI）,阿尔茨海默病,首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退 视空间障碍 疲乏、焦虑和消极情绪 人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑,1. 轻度,主要表现是记忆障碍,

7、痴呆阶段,阿尔茨海默病,2. 中度,记忆障碍继续加重 工作、学习新知识和社会接触能力减退,逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降 明显的视空间障碍,痴呆阶段,阿尔茨海默病,行为和精神异常 人格改变 局灶性脑部症状 癫痫、强直少动综合征,阿尔茨海默病,痴呆阶段,2. 中度,3. 重度,前述各项症状逐渐加重 情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失 四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍 全身并发症,痴呆阶段,阿尔茨海默病,血、尿常规、血生化检查均正常 CSF检查可发现A42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高,1.实验室检查,2.脑电图,早期脑电图改变主

8、要是波幅降低和节律减慢 病情进展，可逐渐出现较广泛的活动 晚期则表现为弥漫性慢波,阿尔茨海默病,CT检查见脑萎缩、脑室扩大 头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩 SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低,3. 影像学,阿尔茨海默病,正常,AD,MRI检查,双侧颞叶、海马萎缩（MRI）,图9-6 顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低 PET检查（AD),大量研究显示，AD首发的病理学改变多位于内嗅皮层，随后累及海马，海马萎缩被认为是AD患者早期特异性标志。 海马体位于侧脑室下角底及内侧壁，为颞叶的一部分，全长约5 cm。在冠状面上呈C字形，与齿状回

9、相连，共同形成S形的结构，因其形状如海马而得名。,图15正常海马MR解剖结构。图1为斜轴面，图2为矢状面，图3为冠状面海马头层面，图4为冠状面海马体层面，图5为冠状面海马尾层面（图中a：海马头，b：海马体，c：海马尾）,图610斜轴面海马扫描示意图。图6为矢状面定位线，图7为冠状面定位线，图8为斜轴面T1WI，图9为斜轴面T2WI，图10为斜轴面液体衰减反转恢复（FLAIR）序列图像（图中示海马）,图1114斜冠状面海马扫描示意图。图11为矢状面定位线，图12为轴面定位线，图13为斜冠状面T1WI，图14为斜冠状面T2WI（图中示海马）,图1519内侧颞叶萎缩（MTA）评分MR示意图。图15为

10、0分，图16为1分，图17为2分，图18为3分，图19为4分）,临床上应用最广泛的MTA程度测定方法是MTA分级方法（04分），具有简便、准确度较高的优点。 其评价标准如下：0分，没有萎缩；1分，仅有脉络膜裂增宽；2分，同时伴有侧脑室颞角扩大；3分，海马体积中度缩小（高度下降）；4分，海马体积重度缩小（图15，图16，图17，图18，图19）。 有研究表明，MTA评分与海马头高度的对应关系分别为0、1分：10 mm；2分：710 mm；3分：57 mm；4分：5 mm。MTA双侧分别评分并记录。MTA结果判定标准：75岁，2分或以上为异常；75岁，3分或以上为异常。基于MTA视觉评估的研究表明

11、，81%的AD患者其MTA程度在24分之间，而67%的正常老年人为0或者1分。MTA3分的患者临床多表现为痴呆，其对AD诊断的敏感度较高，但特异度较低，一般还可见于其他原发性中枢神经系统退行性病变，如海马硬化、额颞叶痴呆等 。,AD影像学评价还需考虑全脑皮层萎缩和脑白质改变程度。通常采用全脑皮层萎缩（global cortical atrophy，GCA）量表（03级）评估全脑皮层萎缩的严重程度，标准如下：0级，没有皮层萎缩，无侧脑室增大；1级，轻度皮层萎缩，脑沟增宽或轻度侧脑室增大；2级，皮层中度萎缩，脑回体积变小或中度侧脑室增大；3级，重度皮层萎缩，脑回体积变小，“刀片样萎缩”或重度侧脑室

12、增大。基于GCA的视觉评估研究证实AD患者全脑萎缩程度评分显著高于健康老年人 。,早期AD所致的脑白质病变主要为额叶、颞叶等白质纤维及胼胝体压部的改变。临床上最常用评价大脑白质病变的方法为Fazekas直观评分量表（03分），一般在横断面FLAIR或T2WI序列上评价，其评分标准如下：0分：没有或仅有1个白质高信号斑点；1分：多个白质高信号斑点；2分：病灶开始融合（桥形成）；3分：融合成大的病灶（下页图20，图21，图22，图23，图24，图25，图26，图27，图28，图29，图30，图31）。,4. 神经心理学检查,认知评估领域应包括,定向力 记忆功能 言语功能 应用能力 注意力 知觉（视

13、、听、感知） 执行功能,临床上常用的工具：, 大体评定量表,简易精神状况检查量表（MMSE） 阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog） 长谷川痴呆量表（HDS） Mattis痴呆量表 认知能力筛查量表（CASI）等,阿尔茨海默病, 分级量表,临床痴呆评定量表（CDR） 总体衰退量表（GDS）, 精神行为评定量表,痴呆行为障碍量表（DBD） 汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 神经精神问卷 （NPI）, 用于鉴别的量表,Hachinski缺血量表,阿尔茨海默病,5. 基因检查,有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变的发现有助于确诊,阿尔茨海默病,1. AD痴呆阶段的临床诊

14、断标准,(1)很可能的AD痴呆,1）核心临床标准：符合痴呆诊断标准；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）,2011年AD的诊断标准,阿尔茨海默病,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(1)很可能的AD痴呆,2）排除标准：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额颞叶痴呆的显著特征；有原发性进行性失语的显著性特征；有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神

15、经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据,阿尔茨海默病,2011年AD的诊断标准,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(1)很可能的AD痴呆,3）支持标准：在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据,阿尔茨海默病,2011年AD的诊断标准,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(2)可能的AD痴呆,1）非典型过程 符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足,有以下任一情况时，即可诊断,阿尔茨海默病,2011年AD的诊断标准,1. AD痴呆阶段的临床

16、诊断标准,(2)可能的AD痴呆,2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆特征；有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据,有以下任一情况时，即可诊断,阿尔茨海默病,2011年AD的诊断标准,2. AD源性MCI的临床诊断标准,（1）符合MCI的临床表现：,由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变 一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损 日常生活力保持独立性 未达痴呆标准,阿尔茨海默病,2011年AD的诊断标准,2. AD源性MCI的临床

17、诊断标准,（2）发病机制符合的AD病理生理过程,排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能 有纵向随访发现认知功能持续下降的证据 有与AD遗传因素相关的病,阿尔茨海默病,2011年AD的诊断标准,AD VaD 性别 女性多见 男性多见 病程 进展性，持续进行性发展 波动性进展 自觉症状 少 常见，头痛、眩晕、肢体麻木等 认知功能 全面性痴呆，人格崩溃 斑片状损害，人格相对保留 伴随症状 精神行为异常 局灶性神经系统症状体征 CT/MRI 脑萎缩 脑梗塞或出血灶 PET/SPECT 颞、顶叶对称性血流低下 局限性、非对称性血流低下,表9-1 阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（VaD）的鉴别要点,阿

18、尔茨海默病,额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）的鉴别要点,阿尔茨海默病,额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）,额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）,LB AD 命名 相对保留 受累 短中期回忆 相对保留 受累 再认功能 相对保留 受累 言语流畅性 损害严重 可有，但程度较轻 视觉感知 损害严重 可有，但程度较轻 操作任务 损害严重 可有，但程度较轻 运动损害 严重 晚期出现 神经精神障碍 严重,路易体痴呆患者的生活自理能力更差,阿尔茨海默病,1. 生活护理 有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。,阿尔茨海默病,轻度患者护理原则,早期患者往往只有性格

19、的改变和记忆力衰退 注意患者的饮食、营养和日常的清洁卫生 督促患者自己料理好生活，参加多种社会活动，多接触周围环境，减缓神经衰退 不要让患者单独外出，以免迷失方向,中度患者需要在看护者的协助下进行简单的生活自理 帮助老人让老人按自己的速度来做一件事，不要责怪 他，适当的鼓励和安慰他 老人做错了要耐心地和他一起更正 与老人一起做一些简单的游戏，让他体会到参与的乐趣,中度患者护理原则,重度患者丧失了生活自理能力 看护者需要照顾老人吃饭、穿衣、清洁等 长期卧床的患者要预防褥疮发生， 要勤翻身，勤擦洗。多吃富含纤维素的食物 帮助患者主动活动，进行轻柔的运动锻炼,重度患者护理原则,出门时带卡片、手环写有

20、名字、住址、联系人及联系方式，告知邻居及管理员留意行踪 避免单独生活并使用危险物品如煤气等 防跌倒、烫伤 防止不慎坠楼居住高层的患者,特殊情况的防范,提高警惕 对于有冲动、伤人、自伤、逃跑等病态行为，要注意防范 放好危险物品 家中剪刀、绳子、火柴、灭鼠药等要收藏好，以免发生意外 避免外出 对有严重特殊行为或病情不稳的患者，尽量避免其外出活动，必要时可住院治疗,特殊情况的防范,2. 非药物治疗 包括职业训练、音乐治疗等 3. 改善认知功能的药物 1）改善认知功能 胆碱能制剂 多奈哌齐 NMDA受体拮抗剂 美金刚 脑代谢赋活剂 吡拉西坦等 2）控制精神症状 4.支持治疗,阿尔茨海默病,EFNS及

21、APA 指南均一致推荐 乙 酰 碱 酯 酶 抑 制 剂（ AchEI，如多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏）及谷氨酸 -甲基- -天冬氨酸（ NMDA ）受体拮抗剂（美金刚）为 的一线治疗药物，无论是从其病理机制还是临床大量的研究均验证了其疗效的有效性和安全性。,AchEIs治疗轻度、中度 AD患者的认知和非认知症状有效，也有研究支持AchEIs用于重度 AD患者的治疗。美金刚治疗中、重度 AD 患者认知和非认知症状有效，非认知症状（激越、妄想）的治疗效果优于其他症状，指南指出美金刚也可用于轻度 患者的治疗。 APA 指南提醒医生应用 AchEIs时，由于乙酰胆碱（ Ach）外周 受体有降低血压、减

22、慢心率、增加腺体分泌等作用，患有病窦综合征或严重房室传导阻滞、急性胃炎、胃溃疡、严重哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，应谨慎使用。使用 Ach产生的一些较轻微的不良反应，如头晕、恶心等在用药后会逐渐减轻，如患者能忍受用药开始几天的不适，则随后的治疗可能无不适症状。,精神行为异常症状的处理： 非药物治疗精神行为异常症状（BPSD ）：EFNS及 APA指南建议针对 AD患者BPSD寻找诱因，如是否有生活、环境及躯体的不适，纠正其潜在的病因，采取非药物管理。 选 择 性 -羟 色 胺 （- ）重 摄 取 抑 制 剂（SSRIs ）而非三环类抗抑郁药治疗 AD 伴发的抑郁、焦虑等。 SSRIs类药物能补充

23、AD病理所致的5-HT降低，改善抑郁相关的神经精神症状，如攻击、焦虑、情感淡漠和精神病症，传统三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪）有抗胆碱能不良反应，应该避免使用。,抗精神病药仅用于 AD 患者 AchEIs治疗或非药物管理无效的中重度 BPSD治疗。抗精神病药物能控制 AD患者的BPSD ，但其不良反应大，应在不得不应用时少量短期使用，非典型抗精神病药如阿立哌唑、喹硫平、奥氮平和利培酮的不良反应包括：增加死亡风险、心脑血管意外、迟发性运动障碍、体重增加、糖尿病、过度镇静、意识模糊和认知功能的恶化，因此，必须谨慎使用这类药物，应予最低有效剂量，还应告知患者和家属抗精神病药潜在的效益和风险，特别

24、是死亡的风险。,苯二氮卓类药可能对 AD患者的焦虑症状有一定作用。 APA 指南认为，苯二氮卓类药比抗精神病药有更多的不良反应和更少的益处，只偶尔用于有些激惹或焦虑较突出的患者，应该避免长期使用，苯二氮卓类药物的不良反应包括过度镇静、增加跌倒、呼吸抑制、认知功能恶化、谵妄及增加情绪低落的风险，劳拉西泮和奥沙西泮没有活性代谢产物，其作用优于半衰期较长的药物（地西泮或氯硝西泮），而短效药物更易出现跌倒和髋关节骨折，苯二氮卓类药物依赖也是一个值得关注的风险。,应用情感稳定剂 ：APA 指南指出，使用低剂量的卡马西平对 AD激惹症状患者有中度受益，卡马西平没有被推荐为痴呆患者激惹症状的常规药物，使用抗精神病药物无效时，可以考虑使用卡马西平、丙戊酸盐。 EFNS指南认为，卡马西平可能对攻击性行为有帮助，但多数丙戊酸试验结果阴性。,睡眠障碍的治疗： 指南认为，包括曲唑酮、唑吡坦或扎来普隆等非苯二氮卓类药物治疗 AD患者睡眠