质子泵抑制剂的合理使用.ppt

1、质子泵抑制剂的合理使用,目录,CONTENTS,1,2,3,4,PPIs的药理学特性,PPIs的临床适应症,PPIs的点评标准,案例分析,PPIs的药理学特性,01,1,概念：什么是质子泵抑制剂,质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂（ H2RA）等所有传统抑酸药，从而使消化性溃疡的治愈率也提高了近20%左右，同时解决了耐受性等诸多问题，是迄今抑酸作用最强的药物。,PPIs的作用机制,PPIs发挥抑制质子泵的作用，必需经过下列步骤,PPIs需

2、肠道吸收入血再转运进入壁细胞的酸性分泌小管（口服药物在胃内不溶出是关键） 在酸性分泌小管中，PPIs大量浓集、转化为活性成分次磺酸和次磺酰胺 次磺酰胺与暴露的质子泵半胱氨酸残基反应，形成共价键抑制质子泵活性,1,不同药物的抑酸能力,抗酸药 胃PH4 时间为4h,H2受体拮抗剂,胃PH4 时间为8h,质子泵抑制剂,胃内PH 4 时间为18h,PPIs服药一周均可抑制24h胃酸量的90%,影响PPIs药效的因素,溃疡病人的抑酸作用强于健康人 有进餐的抑酸作用强于无进餐,壁细胞的功能状态（活性泵数量）,HP的感染状态,阳性患者强于阴性患者 根除前强于根除后,给药方法,一定程度上增量的效果弱于增加给药

3、频度 20mg bid40mg qd 静滴静推 PPIs的消除快，增加剂量并不明显延长药物在体内的时间，而增加给药频率增大PPIs与质子泵结合的机会,影响PPIs药效的因素,1,质子泵抑制剂的分类,新药,莱米诺拉唑 艾普拉唑(上市) 替那拉唑 二硫拉唑 泰妥拉唑,PPIs的代谢,第一代质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑,主要经肝脏细胞色素P450 酶系（cytochromeP450, CPY）中的同工酶CYP 2C19 和CYP 3A4 代谢。CYP 2C19是质子泵抑制剂的主要代谢酶，而CYP2C19基因存在着多态性，即快代谢型和慢代谢型。,PPIs的代谢,快代谢型,慢代谢型,CYP

4、 2C19 活性高，药物清除快，故血浆中的药物浓度较低。 快代谢型者，药物疗效不佳时，需要加大剂量。,CYP 2C19 活性低，药物清除慢，故血浆中的药物浓度较高。 中间代谢型、慢代谢型者，选择常规剂量。,亚洲人中12%-22% 为CYP2C19慢代谢型。 在慢代谢型人群中，奥美拉唑的最大血药浓度较在快代谢型人群中高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑酸疗效上的巨大差别。 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有意义。,PPIs的代谢,早晨餐前服药，抑酸作用最强。（餐前1560min） 晨服奥美拉唑20mg，胃内pH3的时间约为14h 夜间服用奥美

5、拉唑20mg，胃内pH3的时间约为9h 多次给药，夜间酸突破现象（NAB）（夜间酸突破是指在应用PPI治疗的情况下，夜间（当晚22时至次日早上8时）胃内pH值4的时间持续超过60分钟，并出现烧灼感、反酸等症状，又称夜间酸突破现象。 ） 1.第一代PPI起效时间慢，使用3d才能达到最大的抑酸效果，导致GERD症状缓解较慢； 2.不能24h抑制胃酸，而GERD的症状多在夜间发生。,PPIs的代谢,雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢 艾司奥美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢

6、，且代谢速率很慢 能不同程度地克服第一代质子泵抑制剂的某些缺陷，如个体差异小、与其他药物间的相互影响少,PPIs的代谢,第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和艾司奥美拉唑）,PPIs的分类特点,PPIs 药代动力学特点,PPIs的代谢,PPIs药代动力学共同特点,口服吸收迅速，2-4小时达血药浓度峰值 生物利用度高，50%-90% 血浆半衰期 3 h 蛋白结合率较高（90%） 主要在肝脏通过细胞色素P450系统（CYP2C19、CYP3A4）代谢（雷 贝拉唑除外，“非酶”途径） 主要经肾清除（兰索拉唑除外，主要经胆汁排泄）,PPIs的代谢,不同PPIs对CYP2C19的抑制作用,CYP2C19抑制剂中

7、，PPIs效果由强至弱排序依次为： 奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑（最弱）。,PPIs的临床适应症,02,消化性溃疡 幽门螺杆菌感染 胃食管反流病 卓-艾综合征 功能性消化不良 慢性胃炎 非静脉曲张上消化道出血,静脉曲张上消化出血 急性胰腺炎 预防化疗引起的消化道症状 预防抗血小板药引起胃黏膜损伤 预防NSAID引起的胃黏膜损伤 预防糖皮质激素引起胃黏膜损伤 预防应激性溃疡 围手术期预防,抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要 措施，PPI是首选的药物。 胃内pH3的时间超过18h/d。 标准剂量，qd。 DU连续使用46周，GU连续使用68周 。,消化性溃疡,幽门螺杆菌

8、感染,幽门螺杆菌-消化性溃疡（重要发病原因和复发因素）。 根除HP应成为消化性溃疡病的根本治疗。 与抗菌药物联用根除HP :胃内pH 5的时间超过18h/d。 标准剂量，2次/d。疗程十或十四天。,胃食管反流病,烧心和反流是GERD最常见的典型症状（胃酸相关）。 PPI是GERD治疗的首选药物。 胃食管反流病：胃内pH 4的时间超过18h/d。 标准剂量，qd，疗程至少8周（症状控制不佳、重度食管炎、 食管裂孔疝的患者，加倍剂量PPIs）,维持剂量为标准剂量或减 半。一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。,胃食管反流病,卓-艾氏综合征（胃泌素瘤）,胃肠道穿孔、狭窄和出血是常见特征（高胃酸分泌）

9、。 应用加倍标准剂量的PPI ，常需原剂量长期维持治疗。,功能性消化不良,FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH值更低，酸暴露时间 更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、对扩张的敏感度增加并 抑制胃容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生。 胃内pH3的时间超过12h/d。 标准剂量，qd ,疗程46周，此后可停药或按需服用。大剂量PPI疗 效并不优于标准剂量。,慢性胃炎（非萎缩性和萎缩性）,有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可 根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂。抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状 有效。 标准剂量PPIs , qd ,疗程4

10、6周；应检测并根除HP。,非静脉曲张性上消化道出血,抑酸药物能提高胃内PH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形 成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性 溃疡。 抑酸要求：胃内PH6的时间超过20h/d。高危患者给予大剂量PPIs ( 80mg静推+8mg/h静脉输注72h )， 并可适当延长疗程，然后改为 标准剂量静脉输注，2次/d ， 35天，此后口服标准剂量至溃疡愈合。 如人工溃疡，手术当天起，静脉应用标准剂量PPI，2次/d，2-3d后改 为口服标准剂量，1次/d ，疗程48周。,静脉曲张性上消化道出血,主要指的是肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血。 对于急

11、性GOV出血：一般情况下，PPIs 4080mg/d ,静 脉滴注。 对于难以控制的出血患者，PPIs 8mg/h持续静脉输注。（疗程可参考非静脉曲张性上消化道出血）,急性胰腺炎,H2受体拮抗剂或PPIs可通过抑制胃酸分泌而抑制胰腺分泌，还可以预防 应激性溃疡的发生。 标准剂量，qd或q12h，静脉给药途径（疗程需根据患者具体情况，临床 上如患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常，即可停用）。,预防化疗引起的消化道症状,PPIs选择性用于胃部疾病的患者。 标准剂量，qd，静脉给药（高致吐化疗方案 时，可在5日内连续使用；其他化疗方案， 化 疗当天使用一次。,预防化疗引起的消化道症状,预防抗血小板药物引

12、起的胃黏膜损伤,建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高 危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI , 6 个月后改为H2RA或间断服用PPI。 标准剂量，qd或bid。,预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤,大约15%30%应用非甾体抗炎药（NSAID）和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡。 PPI是治疗NSAID溃疡的首选药物，其能高效抑制胃酸分泌，显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡面愈合。 胃黏膜保护剂可增加前列腺素（PG）合成，消除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID溃疡有一定的治疗作用。 PPI剂量为标准剂量， qd，首选口服。,预防NSA

13、ID引起的胃黏膜损伤,NSAID溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险 - 2009年美国胃肠道学院NSAID溃疡并发症预防指南,预防NSAID引起的胃黏膜损伤,预防糖皮质激素引起胃黏膜损伤,对于糖皮质激素联用非选择性NSAID的人群，无论何种剂量， 都应予以PPI预防胃黏膜损伤。 对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/ (kgd)人群，或 长期服用维持剂量在2.515mg / (kgd) 人群，必要时应用。 PPI的剂量为标准剂量，qd或bid，暂没有找到明确的有关疗程 的指导性意见。,预防应激性溃疡,应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病

14、或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。,预防应激性溃疡,1. 严重颅脑、颈脊髓外伤 2. 严重烧伤，烧伤面积30% 3. 严重创伤、多发伤 4. 各种困难、复杂的手术 5. 脓毒症 6. 多脏器功能障碍综合征 7. 休克,心、肺、脑复苏术后 8. 严重心理应激 9. 心脑血管意外,应激源,1. 机械通气超过48h 2. 凝血机制障碍 3. 原有消化道溃疡或出血病史 4. 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药 5. 急性肾功能衰竭 6. 急

15、性肝功能衰竭 7. ARDS 8. 器官移植等,危险因素,A:1+0 H2RA标准剂量qd (口服） B:1 + 1 H2RA标准剂量bid PPI标准剂量或加倍量qd(口服） C:1+2 PPI标准剂量q12h (静脉）,预防,预防应激性溃疡,ICU危重患者预防SU的指征,应激性黏膜病变（SRMD）致消化道出血的临床风险评分系统,非 危重患者预防SU的指征,注：低危 12 分。 a. 任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染）；急性、亚急性和慢性肝功能不全；慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症；肝坏死或梗死；肝移植病史。b. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血

16、症或菌血症。c . 皮下注射普通肝素和剂量60 mg/d 的依诺肝素。d. 血小板计数1.5 或 APTT2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60mg/d。e. 需要相关内科药物治疗（除了普外科、外科亚专科、妇产科、神经病科和精神科疾病以外）。,非ICU的中高危患者：参照ICU患者的B方案 非ICU的高危患者：参照ICU患者的C方案,预防应激性溃疡,围手术期预防,预防手术患者应激性溃疡使用质子泵抑制剂注射剂的原则,对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前（一周内）开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内pH值,在术后禁食患者肠内和肠外营养医瞩停止，经口进食能满足所需营养的情况下

17、，不建议继续使用注射用PPI。,PPIs的点评标准,03,案例分析,04,04,案例一,基本情况：女，70岁，反复反流烧心2年，再发5天，05.16入院。 初步诊断： 1.反流烧心查因：胃食管反流病可能性大 其他？ 2.支气管哮喘急性发作并肺部感染 肺气肿 肺心病 ；3.食管裂孔疝 非萎缩性胃炎。 辅助检查： 05.17胃镜：反流性食管炎（B级）非萎缩性胃炎 医 嘱： 05.16-05.26 埃索美拉唑钠 40mg iv q8h 分 析：质子泵抑制剂治疗胃食管反流病为标准剂量，qd，疗程至少8周（症状控制 不佳、重度食管 炎、食管裂孔疝的患者，加倍剂量PPIs），维持剂量为标准剂量或减半。该患

18、者诊断为胃食 管反流病且伴食管裂孔疝，埃索美拉唑的剂量为加倍剂量，应为40mg iv q12h，医嘱给予 40mg iv q8h用药频次偏多。,案例二,基本情况： 女，66岁，07.18患者反复胸闷胸痛7年余，再发伴气促1月入院。 初 步诊断： 1.冠心病，陈旧性心肌梗死，PCI术后，心功能III级，阵发性房颤；2.高血压病3级（很高 危组）；3.颈动脉斑块形成；4.双侧颈外动脉狭窄；5.高血脂症。 辅助检查： 无 医 嘱： 07.18-07.25 阿司匹林 100mg po qd，氢氯吡格雷75mg po qd，奥美拉唑肠溶片20mg po qd 分 析：根据2016年湖南省质子泵抑制剂临床

19、应用指导原则： 患者诊断为冠心病、PCI术后， 给予阿司匹林联合氢氯吡格雷联合抗血小板治疗，有指针使用质子泵抑制剂，但奥美拉唑 与氢氯吡格雷存在相互作用，建议选用与氢氯吡格雷相互作用较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。,案例三,基本情况：女，56岁，10.19因右髌骨骨折内固定术后1年入院. 初步诊断：右髌骨骨折内固定术后。 10.19行右髌骨骨折内固定取出术，手术时间40min，腰麻术后禁食6h。 医 嘱： 10.19-10.23 兰索拉唑 30mg ivgtt qd 分 析：根据2016年湖南省质子泵抑制剂临床应用指导原则,该患者行髌骨骨折 内固定取出术，不存在SU诱发的应激源和高危因素，无预防性使

20、用PPI指针。,案例四,患者，男，65岁，3年前诊断为高血压，血压最高达170/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片等药物后，血压控制在135/85mmHg左右。患者3个月前无明显诱因感胸闷、气促，伴视物模糊，多在上午发作，最长可持续数小时，偶伴出汗，活动后无加重。偶感胸痛，呈针扎样，持续约12秒左右，可自行消失。血常规示：HGB 107g/L，HCT 0.32L/L，MCV 62fL，MCH 20.2pg。大便潜血阴性。心电图示：不完全右束支阻滞。平板运动试验结果阳性。10年前查腹部B超示：胆囊炎，胃镜示：慢性萎缩性胃炎，具体治疗不详，目前偶感上腹部痛，纳差，无反酸、嗳气，大便不成形，23次/天。吸烟30余年，半包/天，无饮酒史。入院诊断为：1、高血压级 2、冠