心律失常(内科学)

1、.,1,心 律 失 常,CARDIAC ARRHYTHMIA,循环系统,.,2,考纲要求： 1.窦性心律失常 （1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则 2.室上性心律失常 （1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗 3.室性心律失常 （1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室

2、性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗 4.心脏传导阻滞 （1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现,.,3,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纤维,心电传导系统,.,4,心电图,.,5,.,6,.,7,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,.,8,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常分类,.,9,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）,.,10,

3、折返机制（reentry）,折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,.,11,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1、期前收缩： 房性、交界性、室性 2、阵发性心动过速： 室上性、室性 3、扑动和颤动：心房、心室,心律失常分类,.,1

4、2,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 起搏器,.,13,抗心律失常药物,.,14,抗心律失常药物,.,15,属于IC类的抗心律失常药物是 A奎尼丁 B利多卡因 C普罗帕酮 D胺碘酮 E维拉帕米,答案：C,真题精练,.,16,窦性心动过速 窦性心动过缓,心率 100次/分 60次/分,运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、 休克、心衰、药物等,健康人、运动员、睡眠 低温、甲减、颅内疾患 阻塞性黄疸、 药物等,针对病因及诱发因素 受体阻滞剂,无症状者无需处理 有症状者应用药物 心脏起搏器,临床 意义,处理 对策,第一节 窦性心律失常,.,17,第一节 窦性心律失常 病态

5、窦房结综合征,定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多 种心律失常的综合表现 心电图表现： 1、持续而显著的窦性过缓 2、窦性停搏与窦房阻滞 3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存 4、心动过缓心动过速综合征,.,18,第一节 窦性心律失常 病态窦房结综合征,治疗： 1、无心动过缓相关症状者，随访观察 2、有症状者，应接受起搏器治疗 3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗,.,19,房 性 期 前 收 缩 atrial premature beats,是一种提早的异位 搏动，激动可起源于窦 房结以外的任何部位。 （心房、房室交界、心室）,房室交界区性 期 前 收 缩 pre

6、mature aerioventricular junctional beats,室 性 期 前 收 缩 premature ventricuar beats,第二节 期前收缩,.,20,.,21,.,22,室早,房早,交界性早搏,室早,.,23,.,24,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前 收缩，首选药物是 A慢心律 B普罗帕酮(心律平) C奎尼丁 D 受体阻滞剂 E钙拮抗剂,答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295),真题精练,.,25,对于无器质

7、性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是 A去除病因和诱因 B胺碘酮 C维拉帕米 D普罗帕酮 E美西律,答案：A,真题精练,.,26,第四节 心动过速,室上性心动过速,窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速,.,27,室上性心动过速,.,28,室上性心动过速,.,29,.,30,阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A心肌缺血 B折返机制 C高血压病 D感染性心内膜炎 E洋地黄中毒,答案：B,.,31,男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可 突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波, QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是 A心房颤动 B窦性心动过

8、速 C窦性期前收缩 D阵发性室性心动过速 E. 阵发性室上性心动过速,真题精练,答案：E,.,32,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为 A窦性心动过速 B阵发性心房颤动 c阵发性室上性心动过速 D阵发性心房扑动 E第三度房室传导阻滞,答案：C,真题精练,.,33,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选 A静滴利多卡因 B静注维拉帕米 C口服苯妥英钠 D静滴10%氯化钾 E口服美西律,答案：B,.,34,为根治由旁路引发的折返性室上

9、性心动过速，应首选 A外科手术 B射频消融治疗 C抗心动过速起搏器 D长期服用有效药物 E自动心脏复律除颤器,答案：B,真题精练,.,35,室性心动过速,.,36,室性心动过速,.,37,.,38,特殊类型心动过速,加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关 心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心动过速的开始和终止呈渐进性 心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获,.,39,特殊类型心动过速,尖端扭转型室速： 多形性室性心动过速的特殊类型 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变， 频率200-250次/分。QT间期超过0.5s

10、，U波显著 可进展为心室颤动和猝死 治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗,.,40,对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为 A服用阿托品 B植入型心脏转复除颤器 C服用奎尼丁 D安置房室顺序起搏器 E静脉维拉帕米,答案：B,.,41,室性心动过速心电图诊断的最主要依据是 AQRS波群形态宽大畸形 B心室率l00200次分 c心室律稍微不规则 D心室夺获和室性融合波 E房室分离，房率室率,答案：D,真题精练,.,42,血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是 A利多卡因 B胺碘酮 C心律平 D直流电转

11、复律 E安置永久性人工心脏起搏器,答案：D,.,43,洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用 A利多卡因 B普罗帕酮 C苯妥英钠 D氯化钾 E直流电复律,答案：E,真题精练,.,44,.,45,A心房扑动 B心房颤动 C窦性心动过速 D阵发性室上性心动过速 E持续性室性心动过速 1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是 2最易引起血流动力学异常的是,答案：D、E,.,46,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是 AQRS波群宽大畸形的程度 B是否存在房室分离 C心室率的快慢 D静脉应用普罗帕酮是否可终止 E对迷走神经刺激的反应,答案：E 【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心

12、电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。,真题精练,.,47,第五节 心房颤动与心室颤动,.,48,房颤-病因,正常人可发生 心脏与肺部疾病患者 多生生于原有心血管疾病者，如风心病 发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤,.,49,心房颤动最常见于 A冠心病 B风心病二尖瓣狭窄 C高心病 D甲亢性心脏病 E缩窄性心包炎,真题精练,答案：B,.,50,房颤-临床表现,特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌） 临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰 房颤并发体循环栓塞的危险性很大 房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,.,51,房颤-心电图,f

13、波取代P波，频率300-600次/min 心室律极不规则，通常100-160次/min QRS波群形态通常正常,.,52,房颤-治疗,（一）急性房颤 初次发作+24-48小时内=急性房颤 治疗目标：减慢快速的心室率 （1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄 （2）心衰与低血压者忌用II、IV类 （3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类 （4）药复律无效者，用电复律,.,53,房颤-治疗,（二）慢性房颤 1、阵发性 同急性 2、持续性 药物复律+预防血栓 电复律 3、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。 药物控制心室率：首选地高辛、受体阻滞剂、CCB,.,54,阵

14、发性房颤的治疗原则是 A预防复发，发作时控制室率 B抗凝治疗，发作时控制室率 C抗凝治疗，发作时转复窦律 D转复窦律，发作时控制室率 E预防复发，发作时转复窦律,真题精练,答案：A,.,55,房颤-预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。 4、紧急复律前用肝素,.,56,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在 A1019 B2030 C3135 D3640 E40,真题精练,答案：B,.,57,适宜使用洋地黄类

15、药物的情况是 A快速心房颤动 B三度房室传导阻滞 C预激综合征伴心房颤动 D病态窦房结综合征 E二度型房室传导阻滞,答案：A,.,58,.,59,室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是 A利多卡因 B胺碘酮 C同步电复律 D人工起搏超速抑制 E压迫颈动脉窦,答案：C,.,60,强心甙治疗心房纤颤的机制主要是 A缩短心房有效不应期 B减慢房室传导 C抑制窦房结 D直接抑制心房纤颤 E延长心房不应期,真题精练,答案：B 【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76),.,61,A异搏定 B洋地黄

16、C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮 下列疾病时宜选择的治疗药物为 1急性心肌梗死并发室性心动过速 2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 3预激综合征合并快速心房颤动,答案 D、C、E 【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学第7版P209),真题精练,.,62,女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。,答案：D、A,2为进一步检

17、查心律失常性质应首选、 A心电图检查 B超声心动图 CX线胸片 D嘱病人左侧卧位听诊 E嘱病人屏气后听诊,1听诊的发现最可能是 A房性早搏 B室性早搏 C糜性心律不齐 D心房颤动 E窦性心动过速,.,63,男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。 1可能的诊断是 A脑动脉瘤 B脑血栓形成 C脑出血 D脑血管畸形 E短暂性脑缺血发作,答案：E,.,64,2主要累及的血管是 A基底动脉系 B椎动脉系 C颈内动脉系 D大脑后动脉 E大脑前动脉 3最适宜的预防治疗是 A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱 E降

18、纤酶,答案：C、A,.,65,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导常,第一度 房室传导阻滞,第二度 房室传导阻滞,第三度 房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻 不能下传心室,房室传导完全受阻,.,66,房室传导延长，PR间期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,.,67,治疗： 第一度、第二度型房室传导阻滞： 无症状者不必治疗； 第二度型或第三度房室传导阻滞 1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍 2、阿托品：阻滞部位在房室结者 3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。,.,68,A临时心脏起搏器植入 B肾上腺素 C直流电复律 D毛花苷丙(西地兰) E阿托品 下列各例治疗应首选 1男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg 2男，65岁，急性下壁心肌梗