肝脾破裂的治疗和护理ppt课件

1、脾破裂的治疗和护理,1,学习交流PPT,概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。 根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,2,学

2、习交流PPT,腹 部 损 伤,空腔器官破裂 如胃、肠、胆道,实质性器官破裂 如肝、肾、胰腺,以腹膜炎表现为主,以内出血或失血性 休克表现为主,3,学习交流PPT,脾脏,脾脏其实质由红髓与白髓构成， 具有造血和血液滤过功能，也是淋 巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生 免疫效应分子的重要场所。,4,学习交流PPT,5,学习交流PPT,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,6,学习交流PPT,脾的功能,供血,过滤血,储血,产生淋巴细胞 免疫功能,7,学习交流PPT,脾破裂的因素,左下胸、左上腹严重的外力打击 可造成脾损伤，脾破裂是发生于车 祸、运动意外、

3、打架引起的腹外伤 中最常见的严重并发症。,8,学习交流PPT,病因分类,开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。,9,学习交流PPT,10,学习交流PPT,病理分类,分类,脾破裂分类,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,11,学习交流PPT,分类,中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,12,学习交流PPT,脾脏损伤程度分级,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术

4、所见脾损伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,13,学习交流PPT,临床表现,1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失

5、血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,14,学习交流PPT,2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,15,学习交流PPT,临床症状和体征,腹部疼痛，失血性 休克症状,腹膜刺激征， 移动性浊音， 腹胀，腹部肿块,症状,体征,16,学习交流PPT,辅助检查,1.超声波检查：是首选检查方法 脾挫裂伤 腹腔大量积液 2.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈

6、肌升高，活动受限制。 3.诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性率高的方法 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。,17,学习交流PPT,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。,18,学习交流PPT,非手术治疗病人的护理,对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。 观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛

7、性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； B超检查；,19,学习交流PPT,护理,观察内容 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； CT、血管造影等检查 观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。,20,学习交流PPT,护理,观察期间特别注意 1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。 2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。 治疗措施包括： 1、输血补液，防治休克； 2、应用广谱抗生素； 3、禁食，胃肠减压。 约23周后可以下床活动，恢复3月内

8、应避免剧烈活动。,21,学习交流PPT,手术治疗护理,对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能 排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。,22,学习交流PPT,手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。,23,学习交流PPT,手术治疗,脾修 补术,部分脾 切除术,全脾切除术,24,学习交流PPT,手术治疗,脾修补术 适用于脾包膜

9、裂伤或线形脾实质裂伤。 部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。 全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,25,学习交流PPT,脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一 些产生保护性抗体和从血液中清除 不需要的细菌的能力，结果，机体 防御感染的能力下降，不久之后， 其他脏器增强它们防御感染的能力 以代偿这种缺失，于是增加的感 染风险不会太持久。,26,学习交流PPT,护理问题,27,学习交流PPT,手术前准备： 建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。 合理补充有效血容量。 监测中心静脉压。,

10、28,学习交流PPT,护理,术前护理,交叉配血试验,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,29,学习交流PPT,术后常规护理,体位 适当翻身，尽早下床活动 饮食 严密观察病情变化：防大出血 补液与营养支持 感染预防 切口和腹腔引流管的护理,30,学习交流PPT,护理措施,1.液体量不足(与外伤失液，失血有关)。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。 给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。 积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。,31,学习交流PPT,护理措施,2.疼痛(与手术创伤有关)。 护理措施： 讲解

11、疼痛的原因、时间。 调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。 必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。,32,学习交流PPT,护理措施,3、部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。 护理措施： 评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。 每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。 各种操作轻柔，有便意时提供便器。 翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。,33,学习交流PPT,护理措施,4.焦虑恐惧：紧张(与知识缺乏有关)。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。 介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。 对病人提出的问题予以

12、明确有效的答复。 多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。,34,学习交流PPT,护理措施,5、感染：脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。 1、监测生命体征； 2、协助患者取半卧位，以利于引流； 3、保持伤口敷料清洁干燥； 4、保持引流管通畅； 5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素； 6、做好基础护理，加强营养支持。,35,学习交流PPT,健康教育,宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。 无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。 普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救 注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。,36,学习交流PPT

13、,泌尿肝胆外科 2016-3,肝破裂治疗与护理,37,学习交流PPT,肝破裂相关知识,Company Logo,38,学习交流PPT,肝 脏 解 剖,Company Logo,39,学习交流PPT,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引

14、起胆汁性腹膜炎和继发感染。,40,学习交流PPT,分型,肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型 AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Association for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准,41,学习交流PPT,肝外伤AAST分级标准,级:血肿 包膜下血肿，占肝表面积10cm或正在扩张；裂伤实质深 度3cm； 级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段； 级:裂伤实质破裂累及肝叶75%或在一叶内累及个以上肝段 血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉

15、伤中央主要肝静脉伤 级:血管伤 肝脏撕脱,42,学习交流PPT,Company Logo,国内常用通常采用的损伤分级法：,43,学习交流PPT,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,Company Logo,44,学习交流PPT,临床表现,Company Logo,1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛

16、、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。,45,学习交流PPT,知识链接休克指数,休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%,Company Logo,46,学习交流PPT,辅助检查,Company Logo,血常规显示红细胞、血

17、红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,诊断肝破裂的首选方法,CT检查,确定是否存在骨折,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。,47,学习交流PPT,治疗方法,Company Logo,48,学习交流PPT,肝外伤手术治疗,（）进腹止血 （）肝脏缝合术 （）清创及肝切除术 （）肝周填塞或肝脏包裹 （）大血管处理 （）损伤胆管处理,49,学习交流PPT,手术治疗,以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通

18、畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。,Company Logo,50,学习交流PPT,非手术治疗的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发

19、现其他内脏合并伤。,Company Logo,51,学习交流PPT,护理要点,Company Logo,52,学习交流PPT,初步处理,Company Logo,1初步复苏护理:如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高2030,头胸抬高1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量24L/min。 2抗休克治疗:迅速建立23条有效静脉通道, 以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同

20、时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。 3注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。,53,学习交流PPT,术前护理,1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信

21、任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。,Company Logo,54,学习交流PPT,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,体液不足：与损伤致腹腔内出血有关,清理呼吸道无效：与建立人工气道有关,焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关,1,2,3,4,5,6,护理诊断,有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、

22、各种引流有关,潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。,7,疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关,55,学习交流PPT,体液不足,Company Logo,与损伤致腹腔内出血有关,体液不足得到纠正,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。,56,学习交流PPT,知识链接大量输血后反应,大量输血指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。 大量输血后反应： 1 肺水肿

23、 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症,57,学习交流PPT,有管道滑脱的危险,Company Logo,与留置各种管路有关,患者住院期间未发生管路滑脱,1 悬挂防导管滑脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。,58,学习交流PPT,清理呼吸道无效,Company Logo,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,气管插管拔除，患者能自行咳出痰液,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、

24、血气分析结果。 2、严格无菌操作，按需吸痰。 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。,59,学习交流PPT,舒适的改变-疼痛,Company Logo,与手术伤口及患者的耐受性有关,患者疼痛感减轻。,1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、 芬太尼。 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取 舒适体位。 4、进行护理操作时动作应轻柔。 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。,60,学习交流PPT,有感染的危险,Company Logo,与手术创伤、各种引流有关,患者伤口无红肿，未发生新的感染,1、评估引起感染的危险因素。 2、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时