多种心动过速和处理方法

1、.,1,阵发性室上性心动过速,.,2,分类,AVNRT：是最常见的PSVT之一。占40% AVRT：也是是最常见的PSVT之一。约占50%； IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房折返性心动过速）约10%。 AT（房性心动过速） 10%。 AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左右。,.,3,病因,多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。,.,4,临床表现,发作特点： 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 发作短者仅有数秒至数分钟，发

2、作时间长者可持续数日、数月。 有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。,.,5,临床表现,症状 本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。 心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm。,.,6,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。 AVNRT可

3、分成两型 典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。,.,7,AVNRT的解剖学基础,AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返环路。 折返激动形成的条件： 需要有提供激动折返的径路折返环（解剖决定型和功能决定型）。 在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。,.,8,形成折返激动的三个条件,.,9,.,10,心电图S-F,.,11,逆行P波,单向阻滞,.,12,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,.,13,AVN折返性心动过速(P波

4、看不清),.,14,心电图检查,心率150250bpm. QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS形态可异常。 P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P与QRS保持固定关系。 起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作。,.,15,房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。 刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈A 窦（仰卧位，单侧，每次5-10s），刺激咽喉，体位改变等。,室上性快速心律失常的治疗,.,16,2）药物： 一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。

5、异搏定：5-7.5mg/次，iv 较安全。无效时隔10再iv 5mg（15分钟内 15mg）。 普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。,.,17,异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的Af 为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。 如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者， 宜选.腺苷iv，不应选异搏定。 普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激 综合征。,.,18,B. ATP:弹丸式注射。C.洋地黄类：西地兰0.2-0.6MG，IV，有心衰者 首选。D.-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走N）。苯福林，甲氧氨10MG IV。老年

6、高血压、AMI禁用E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒内快注， 无效可5分后给 10MG。,.,19, .腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。 .腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。 .腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期6秒，故可在 5分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。,.,20,F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN内IV,后600- 800MG/24H维持，此种药一般20分以上 起作用。AMI 24小时内禁用西地兰。 硫

7、氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。G.同步电复律，一般用50WS开始（出现心绞痛、 心衰、低血压时）。 H.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。I.预防复发：洋地黄、长效CA2+阻滞剂和 阻 滞剂可供首先选用,.,21,注意点：1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg缓慢iv）3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。4.室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca2+阻滞剂 及硝酸酯类药。,.,22,房室折返性心动过速,旁路参与的PSVT在临床上非常多见。 由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心

8、室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。 由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。,.,23,房室旁路折返示意图,.,24,AVRT图示,.,25,心内电生理图,.,26,心内电生理检查,.,27,治疗,发作期治疗 缓解期治疗,.,28,预激综合征,定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。 旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。 这是一种先天性异常，其发病率 0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男

9、性居多。,.,29,解剖生理学基础,旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。 类型： 房室旁路Kent) 连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。 房希氏束(James) 连接房室结和希氏束的肌束。 结室纤维（Mahain) 连接希氏束和心室或房室结和心室。 分支室纤维。,.,30,解剖生理学基础,房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。 而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。 心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁

10、道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。,.,31,预激综合征示意图,.,32,预激综合征示意图,.,33,典型预激综合征心电图,P-R0.12s. QRS0.10s QRS起始部预激波（波） P-J一般正常，大约在0.27s左右 可有继发性ST-T改变。,.,34,分类,分类 显性预激 隐匿性预激 间歇性预激 伴发心律失常 顺传性 逆传性,.,35,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,.,36,典型预激综合征心电图,.,37,典型预激综合征B型,.,38,短P-R综合征心电图,正

11、常窦性心律时P-R0.12s. QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外） QRS波的起始部无预激波。,.,39,变异型预激综合征心电图,P-R间期正常甚至可长于正常 QRS时间延长 QRS起始部有预激波 可伴有继发性ST-T改变,.,40,WPW伴PSVT,.,41,传导径路,.,42,WPW伴PSVT,.,43,.,44,WPW伴房颤,.,45,心电生理检查,协助确定诊断 确定旁路位置与数目 确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者 了解发作房颤或房扑时最高的心室率， 对药物、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。,.,46,程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦

12、性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV,.,47,电生理检查,.,48,电生理检查,.,49,临床表现,预激综合征见于各年龄组。 大多预激综合征患者心脏正常。 PSVT的发生率随年龄增加。 80%病人发生PSVT，1530%房颤，5%发生房扑。室速少见。,.,50,治疗及预防,若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。 如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。 治疗方法 药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。 RFCA。,.,51,潍坊医学院

13、附属医院 心血管内科,室性心动过速,.,52,概述,VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。 即频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动。 VT既可发生于左室，也可发生于右室。 既可持续发作，也可阵发发作。 既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。 甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。,.,53,病因,通常发生于各种器质性心脏病。 最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。 其次为心肌病，心衰，瓣膜病。 其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长Q-T间期综合征等 室速偶可发生在无器质性心脏病者。,.,54,分类,非阵发性室性心动过速。 阵发性室性心

14、动过速 持续性室性心动过速：历时长于30s者。 非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历时短于30s。 按形态分类：多形性室速和单形性室速。 按发病机制分类 器质性心脏病VT。 药物和毒物中毒性VT。 电解质紊乱和酸碱平衡失调性VT。 其他：特发性VT，又分为特发性右室VT和左室VT等。,.,55,发病机制,折返激动 自律性增高 后除极,.,56,临床表现,视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。 非持续性室速通常无症状。 持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。 临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。 听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血

15、压随心搏变化。 严重者可转为室颤而致病人死亡。,.,57,短阵VT: 时间短于30秒，能自行终止，可无症状。持续性室速： 时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴有明显的血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。,.,58,心电图：（1）3个或以上室性期前收缩连续出现；（2）心室率100-250次/min，心律规 则或略不规则；（3）A.V分离，室率大于房率；（4）心室夺获（5）室性融合波,.,59,室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDIA）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分） Q

16、RS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,.,60,.,61,室速,.,62,室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDIA）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形,.,63,心电图,.,64,A MI并室速，B合并右束支 C MI演变,.,65,心梗并左束支,.,66,心梗并室速,.,67,束支折返性室速,.,68,尖端扭转性室速,.,69,多形性室速,.,70,治疗,终止室速发作。 预防复发。 药物 射频消融 抗心动过速起搏器,.,71,治疗 非持续性室速：无器质性

17、器质性心脏病者，且无症状者可不处理。持续性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100WS-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，IV利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。,.,72,预防室速发作： 治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用 b（慢心律）、c（心律平）或类药物（胺碘酮） 及-阻滞剂，注意药物不良反应。,.,73,特殊类型的室速 加速性心室自主心律（缓慢型室速） 病因： 常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期间、手术患者。其他为风湿热、洋地黄中毒等。,.,7

18、4,心电图： 连续310个起源于心室的QRS波群心率为60110次/分 心动过速的开始与终止呈渐进性 心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律,心室夺获常见。,.,75,临床表现: 发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。,.,76,尖端扭转型室速病因： 先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用Ia或Ic类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长QT综合征。,.,77,ECG检查特点： QRS波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转。 频率为200

19、250次/分 Q-T间期大于0.5秒，U波明显 室性期前收缩发生在舒张晚期，即T波终末部分可以诱发室速。 可发展为心室颤动和猝死。,.,78,治疗： 去除诱因 镁盐，25%硫酸镁10毫升加入10%葡萄 糖20毫升中10分内缓慢静注，然后静点。 异丙肾上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4g / min ivdrip。,.,79,不用Ia、Ic类及类药物。 异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。 先天性长 Q-T间期者可应用-阻滞剂。 ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。 QRS波群酷似尖端扭转型室速， Q-T间期正常者，可按单形室速处理。,.,80,心脏传导阻

20、滞,.,81,房室传导阻滞,是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延迟或不能传导至心室。 房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。,.,82,病因,正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。 器质性疾病导致的常见有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。 心脏手术、药物中毒、及电解质紊乱等。 先天性心血管病。,.,83,临床表现 症状,AVB度： 患者通常无症状。 AVB 度 可引起心悸与心搏脱漏。 AVB 度 症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。 第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性AVB，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致猝死。,.,84,临床表现 体征,AVB度：S1减弱。 AVB度： 型： S1逐渐减弱并有心搏脱漏。 型：间歇性脱漏，但S1强度恒定。 AVB 度： S1强度经常变化，S2可正常或反常分裂。间或听到清晰的S1心音（大炮音）,.,85,心电图表现,AVB度：P-R0.12s。,.,86,.,87,AVB度： 型：P-