呼吸机的应用

1、.,1,呼 吸 机 的 应 用,MECHANICAL VENTILATORY SUPPORT,.,2,机械通气的目的,通过提供高浓度的O2及使萎缩的肺泡通气，增加动脉血的氧合，改善通气/血流比值失调。 通过机械作用代替自主呼吸，从而减少呼吸肌作功，使机体耗氧减少。 控制呼吸频率及肺泡通气量。对于呼衰的患者提供呼吸支持，对通气过渡的患者给予呼吸控制。,.,3,机械通气的适应症,辅助呼吸：多用于心肺复苏，各种原因所致呼吸衰竭，窒息、药物中毒、重症感染等。 过度通气：用于脑水肿颅压高的治疗。 限制性通气：多用于颅脑损伤或昏迷的病人。 肺内压力支持：用于肺出血的治疗,.,4,机械通气的相对禁忌症,严重

2、心衰、休克、心肌梗塞继发呼吸衰竭：增加心脏负担，血压下降。 肺大泡 张力性气胸、液气胸、胸壁外伤时应慎用。,.,5,对呼吸的影响 潮气量：应用呼吸机时潮气量的大小决定于肺顺应性，呼吸道的阻力和呼吸机的通气压力。通气压力增加时，潮气量的增加程度视肺的顺应性而定，肺顺应性是指单位压力下容积的变化。 呼吸死腔：呼吸机压力和潮气量适当时可减小呼吸死腔，适当的压力和潮气量可使呼吸加深，气体分布均匀，和肺血流再分配的结果。由于死腔占潮气量比例减小，可使肺泡通气量增加，使PaCO2降低，但应用呼吸机也可使呼吸死腔增加，吸气时的压力的正压使气管和支气管的内径扩大，解剖死腔增加，压力过大或吸气流速过高多数气体将

3、进入阻力较小的肺泡，阻力大的肺泡进气减小气体分布不匀，可使生理死腔加大。,呼吸机对生理功能的影响,.,6,气体交换：应用呼吸机时若吸气流速较慢，压力适度，潮气量足够，有利于气体交换， 由于小块肺不张在压力下被疏通，还可使肺内分流量减小。若压力过高，则肺泡扩张的同时，肺血流因受压而减小，则可加重通气/血流比值失调，甚至可将该区血液压向不通气或通气差的肺泡，加大肺内的分流量。 肺表面活性物质：应用呼吸机维持正常通气量时，对肺表面活性物质无重要影响，若通气过度，使肺血流减小，则可影响表面活性物质的生成和活性。 呼吸功：当正常应用呼吸机时，由于呼吸肌工作为机械功所取代，可使氧耗量降低20-30%，呼吸

4、功的降低，减小了循环负担，在肺内分流量增加的患儿，由于循环的改善，混合静脉血氧升高，结果PaCO2也将上升，若呼吸机应用不当，自主呼吸与呼吸机对抗，则将使呼吸功增加。,.,7,吸气时胸内压增加，影响静脉血回心。 吸气时对心脏的压迫作用，影响心脏充盈。 吸气时肺泡内压力增高，肺循环血量减少，右心负担加重。,机械通气对循环的影响,.,8,肝功能：间歇正压吸气时由于横膈向下压，腹压增加，肝表面受压的影响，静脉血回流受阻，可使门静脉压力升高。 腹腔脏器：正压吸气的应用，使腹腔血管阻力增加，可使胃粘膜缺血，胃酸分泌过多和胃粘膜屏障作用的破坏，易引起多发性溃疡，及消化道出血。 液体平衡：在肺瘀血，肺水肿时

5、由于正压的作用，有利于水分进入毛细血管内有利于肺不肿的消退，另外长期应用呼吸机可以有水潴留的倾向，可能与抗利尿激素分泌增多有关。 神经系统：呼吸机的应用得当，改善通气及换气功能，有利于意识障碍的改善，但若通气过度，引起代偿性碱中毒，可引起脑血管收缩，引起脑缺血，发生头痛，意识障碍，甚至昏迷抽搦。,机械通气其他系统的影响,.,9,呼吸机的分类,定容、定时型：此类呼吸机工作时需首先设定潮气量及吸气时间，呼吸机从吸气状态到呼气状态的转换是以完成每次设制的潮气量为基础的。 定压（限压）、定时型：此类呼吸机工作时需首先设定通气时所要达到的压力和吸气时间，不需设置固定的潮气量。,.,10,定容和定压型呼吸

6、机的优缺点,定容定时型 潮气量恒定，能够保证充足的通气量，且不受气道阻力及肺顺应性的影响。 可设置吸气平台时间 易出现气压伤 当管道或接口有漏气时可造成通气不足,定压（限压）定时型 压力恒定压力恒定，较安全不易出现气压伤 一般无吸气平台 需要预调吸气流速 缺点是在气道阻力较大时或胸肺顺应性下降时可出现通气不足 由于多有持续气流，因此耗氧较多,.,11,呼吸机的通气模式,控制通气和辅助控制通气（Control mode ventilation CMV and Assist/control ventilation A/C)为常用的机械控制呼吸。潮气量和频率完全由呼吸机产生，在吸气时呼吸机产生的正压

7、，将气流送入肺内，呼气时肺内气体靠胸、肺的弹性回缩排出体外，CMV没有持续气流，没有触发敏感，用于完全没有自主呼吸的患者。 A/C 模式是指在吸气时给预定的潮气量，病人自发呼吸触发呼吸器工作，造成同步呼吸。或通过气道持续气流提供病人自主呼吸时的气体。其优点是保持病人吸气与呼吸器同步配合，应根据自主吸气的强弱，调节触发敏感的负压值，开始一般给2-3cmH2O。,.,12,呼气未正压和持续气道正压通气（Positive end-expiratory pressure PEEP and Continuous positive airway pressure CPAP)：PEEP是指在CMV或A/C模

8、式下在呼气未依靠呼吸机提供气道正压；CPAP是指在自主呼吸或部分压力支持的条件下给予持续气道正压。其作用是防止急性肺损伤的病人呼气未肺泡萎缩，改善通气血流比值失调，使肺顺应性增加，提高PaO2，还可通过提高胸内压使充血性心力衰竭的患者心脏后负荷减少。一般2-3cmH2O为生理水平，4-7为中等度水平，8-10为高PEEP水平。,.,13,间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸（Intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation (IMV and SIMV) 指呼吸机指令通气的频率在

9、生理频率的50%以下，多用于自主呼吸恢复，在自主呼吸的过程中，间歇指令给予机械通气，以辅助呼吸，从而防止呼吸肌的疲劳，SIMV指在呼吸机间歇指令通气时，在某一呼吸周期中，吸气开始时给予辅助通气。IMV和SIMV多用于呼衰早期和撤离呼吸机前锻炼呼吸肌功能,.,14,压力支持（Pressure support ventilation PS)：用于病人自主呼吸时，当病人开始吸气时，触发呼吸机开始送气，气道压力上升至预调的压力值，维持一定的压力。当病人停止吸气时，气流速度下降，停止送气。压力支持的特点为依靠病人的自主呼吸，呼吸频率完全由病人决定；潮气量的多少取决于支持压力的高低；压力范围为5-30cm

10、H2O。PS多用于呼吸衰竭早期或用于自主呼吸恢复，开始准备撤离呼吸机时。,.,15,呼吸机参数的设置,潮气量（Tidal volume VT）：要根据肺部病理生理特点，应用呼吸器时由于呼吸机活瓣、接头、管道的可压缩空积等因素使死腔增高，一般潮气量的初调多在大于基础潮气量（78ml/kg），大多调在6-8ml/kg，成人一般为500ml左右。以胸廓起伏明显，双肺底呼吸音清晰，临床缺氧症状改善为观察指标，以后可根据血气结果在进一步调整潮气量。,.,16,呼吸频率：初调时宜将频率调节至生理频率12-40次/分，或稍快于生理频率。呼吸频率应与潮气量相接合。在ICU病房由于病人的代谢需要及原发病的不同，

11、潮气量可调范围在6-30L，一般以稍高于生理每分通气量计算，以后可根据血气的结果调整潮气量和呼吸频率。 吸气时间（Inspiratory time Ti)和吸/呼比值I/E：在通气正常的情况下，I：E可取I：I51：5，一般为I/E=33%。成人吸气时间可选1秒左右，吸/呼比值的调节主要根据气道的阻力及肺的顺应性。气道阻力高，肺顺应性下降的病人可适当延长吸气时间。延长吸气时间能提高血氧分压，同时亦使胸内压增加，不利于静脉回流。不同方式的呼吸机改变TI对压力和潮气量的影响不同。,.,17,吸气流速（Inspiratory flow rate)：在应用定容、限压或恒流型呼吸模式时，某些呼吸机要预置

12、吸气流速，其计算公式为： Flow=Vt60/Ti 吸入氧浓度：初始应用呼吸器时，如果肺部无明显的病变，应将吸入氧浓度提高至40%，呼衰的患者一般50%左右，严重的缺氧患者可给高浓度的氧或纯氧，应用纯氧一般不超过6小时，应用高浓度氧（80%）不超过12小时。应用60%氧不超过24小时，长时间应用高氧可造成肺泡及小支气管及肺毛细血管的损害，出现BPD。,.,18,吸气峰压（Positive inspiratory pressure PIP）:用于定压或限压模式，通气的压力的调解以能维持满意的潮气量同时不影响循环系统为原则。应用容量型呼吸器时通气压力大小取决于潮气量的大小，气流速度，呼吸道的阻力，

13、及肺，胸顺应性的综合结果。根据肺部病变的不同，一般通气压力可预置在2040cmH2O 辅助呼吸（同步）灵敏度或触发敏感灵敏度（Trigger）：所调节的是病人自发呼吸触发呼吸机启动所需的吸气负压的大小，即将灵敏度调节的越小，病人触发呼吸器所需的吸气负压越小（绝对值)。一般在-1-5之间。若行控制性呼吸IPPV并使病人的自发呼吸消失，则可将灵敏度调节最大（绝对值）。,.,19,深吸气（Sigh）：长时间应用恒定的呼吸频率和潮气量，可以使扩张不足的肺泡逐渐萎缩，顺应性下降，这时虽然通气量未改变，但换气功能却逐渐减退，血氧分压下降，因此在应用呼吸器过程中，每隔一定的时间通过呼吸器Sigh装置增大潮气

14、量，（一般为预调潮气量的二倍，作一次或数次过度通气，使不张的肺泡复张，以后又恢复原潮气量和频率。SIGH一般每100次呼吸给一次。 吸气末停留（End-inspiratory pause EIP）：又称吸气末屏气或吸气坪台（Pause pressure），呼吸机在吸气末呼气前，呼气阀继续关闭一个瞬时，再吸气，在气道阻力增加，肺弹性差或通气不足的情况下，EIP可使吸气分布均匀，改善V/Q减少死腔量与潮气量的比值，EIP可使MAP增高易引起肺气压伤，对循环的干扰较大，EIP一般占吸气时间的515%或呼吸周期的30%左右。,.,20,通气压力的限制及压力报警的调节：通气压力限制一般在高于预定压力的5

15、10cmH2O一旦达到预调压力的限制值，呼吸器内的安全阀自动打开。通气压力报警一般高于预调压力的5cmH2O，新生儿一般不超过30cmH2O，婴幼儿不超过40cm2HO，学伶期儿童不超过50cmH2O ，成人不超过60cmH2O,.,21,以上是呼吸机面 板上显示按钮的 介绍，听起来可 能枯燥且难记， 请不要担心，其 实初步学用呼吸 机还是很容易的。,DONT WORRY 轻松一下,.,22,呼吸机的初始设置步骤,首先检查呼吸机、空压机的电源是否接通，呼吸机外接管道系统的连接是否正确、呼吸器湿化器内的水是否适量。 打开氧气开关，检查氧气是否充足，打开氧分压表，调节压力到呼吸机所需要的工作压力，

16、大多数呼吸机的工作压力是3507kg/cm2 （0.350.07MP）请仔细阅读呼吸机的说明书。,.,23,设置通气模式 CMV A/C。 选择定容或定压方式。 设置潮气量 6-8ml/kg，或压力 2040cmH2O 设置呼吸频率 1240次。 设置吸气时间0.51.5秒。 设置触发灵敏度-2-5cmH2O。 设置吸气平台时间 515%。 设置流速. 设置吸氧浓度 40100% 设置报警参数的上下限。 打开湿化器开关。 将气管插管与呼吸机连接。,.,24,呼吸机应用过程中的调节,临床观察：病人上机后所预置的呼吸机机参数是否合适首先要经过临床判断，包括胸廓起伏适中，能听到适度的肺泡呼吸音，心率

17、，血压，脉搏稳定，唇色，指端循环良好，肢体温暖，瞳孔大小正常，原有缺氧症状改善，有自主呼吸者与呼吸器合拍，不出现辅助呼吸肌的活动，一般在上机后20分钟后做血气和拍胸片检查。,.,25,影响通气PCO2 的因素： 呼吸频率及潮气量：两者是影响呼吸机通气量的重要因素，通气因素主要影响CO2的排出，改变通气量而不影响PO2的方法主要是调节呼吸频率，潮气量的改变可影响通气功能，但对换气功能亦有影响。增加呼吸频率或增加潮气量（或提高压力）均可使CO2的排出增多，反之，使CO2的排出减少,.,26,压力差：即PIP与PEEP的差值，PIP的大小受肺顺应性、呼吸道阻力、气体的流速及I/E的影响，在定压型呼吸

18、器，压力越高，潮气量越大，但要注意压力对肺循环及心脏的影响，压力过低潮气量小，使CO2潴留，或造成肺不张。 Ti：在恒流限压型呼吸机或定压型呼吸机，Ti延长能增加潮气量，使通气量增加，,.,27,影响氧合的因素：在应用呼吸机的过程中，影响PaO2和重要因素有两方面，即吸入气氧浓度和平均气道压。 吸入氧浓度：吸入氧浓度增加是提高肺泡氧分压的最简单而直接的办法，在肺泡氧分压降低或肺泡动脉血氧分压差增大时，都可通过增加肺泡氧分压而使动脉氧分压增加，除肺内分流增大所致的低氧血症效果不好外，不论通气或换气障碍患者，提高吸入氧浓度对改善低氧血症者有明显的效果。,.,28,平均气道压（Mean airway

19、 pressure MAP）：平均气道压是指在一个呼吸周期中所有瞬时气道压力读数的均数 K（PIP-PEEP）Ti MAP= +PEEP Ti + Te 一般地说，MAP增加对改善氧合有利，但由于胸内压增高，影响静脉回流对循环不利。,.,29,提高PIP：是增加潮气量或提高压力，提高峰压可引起如下变化：使潮气量和每分通气量增加，可增加PaO2；使原已扩张的肺泡进一步扩张，气压伤的可能性大；使需要高扩张压才能扩张的肺泡扩张；可引起肺泡过度扩张，肺血流减少，气体滞留，由此可见，PIP的调节不宜过大。,.,30,增加PEEP：减少气道闭合，使气体分布均匀，改善肺内分流。使潮气量和每分通气量减少，一般

20、在加PEEP的同时，相应地增加PIP。 延长吸气时间：有利于肺内气体的分布，提高PaO2可以增加心脏的负担（定压型）。,.,31,应用呼吸机过程中异常情况的处理,自主呼吸与机械通气不合拍：表现为自主呼吸与呼吸机相对抗，即在自主呼吸时，呼吸机送气，病人呼吸困难，紫绀。不合拍有以下几个方面。 不习惯：吸气时负压启动呼吸器，呼气时又有阻力。处理：增高潮气量或压力或增加频率，使PCO2在较低水平抑制自主呼吸，待病人合后， 在逐渐恢复到预调水平。 呼吸器调节不当：通气不足或频率合适。处理：重新调节。,.,32,患者缺氧，烦燥。处理：给镇静剂或肌松剂。 存在有引起呼吸困难的疾患：如气胸、心衰、代酸等。处理

21、：给对症相应处理。 呼吸道堵塞或呼吸机漏气：处理：吸痰，重新检查呼吸机。,.,33,PaO2突然下降，PaCO2升高，伴临床情况恶化：立即停用呼吸器，改用简易气囊作手控呼吸。若患儿情况好转，说明系呼吸器机械故障或管道接头滑脱漏气，堵塞，应予纠正，若患儿情况未纠正，检查是否有气管插管的脱落或堵塞，张力性气胸等，应给予相应的处理好重新插管，吸引，引流等处理。,.,34,PaO2降低，PaCO2正常：可提高FiO2、提高通气压力。当FiO2为1时，如PaO260mmHG应考虑肺内分流可采用PEEP。 PaO2 PaCO2 说明通气不足，应加大潮气量或通气压力。 PaO2增高而PaCO2正常：说明氧浓度过高可降低吸入气氧浓度，或降低PEEP PaCO2过低PO2正常：说明通气过度，在定容型呼吸器应减少呼吸频率，定压型可减少频率或通气压力或减少通气时间。,.,35,机械通气的并发症,插管过深，至右支气管或到支气管分叉隆突处，表现为左侧呼吸音消失或减弱，病人有紫绀，烦躁不安或有频繁的咳嗽。应及时调整插管的深度。 导管阻塞：定容型呼吸器表现为压力突然升高，患儿有紫绀，烦躁不安，