中枢神经系统的感染

1、.,1,中枢神经系统感染,宁津县人民医院 王志国,.,2,中枢神经系统感染主要包括细菌、病毒、结核、支原体、寄生虫所致的感染。 下面以化脓性脑膜炎为主线，讲中枢神经系统感染。,.,3,病 原 学,化脑的致病菌与患儿年龄关系密切： 新生儿：大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌； 婴幼儿：B型噬血流感杆菌、肺炎链球菌所致；,.,4,病 原 学,学龄前和学龄儿童：奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,.,5,流行病学,化脑发病率在不同国家和地区之间差异很大。 美国：年发病率约为5-1010万。5岁仅2.210万，2岁占本病的75，高峰发病年龄为6-12个月。 我国化脑的发病率至今无官方数据。,.,6,流行

2、病学,B型噬血流感杆菌脑膜炎好发春秋季。 萘瑟脑膜炎双球菌好发于冬春季节。 新生儿化脑常缺乏明显的季节特点。,.,7,病 理,脑组织表面、脑沟、蛛网膜下腔、脊髓表面、脚间池、交叉池及颅神经鞘周围等均可见炎性渗出物。主要是多核白细胞，可见少量淋巴细胞和巨噬细胞。 在病变极期可伴有浅表皮层肿胀、水肿、坏死，脑实质出现不同程度的受累。,.,8,发 病 机 制,多数化脑由体内感染灶(如上呼吸道、皮肤、脐带残端等)经菌血症或败血症过程侵犯至脑膜。 少数化脑可由于邻近组织感染扩散所致（如中耳炎、鼻窦炎、头面部软组织感染、皮毛窦感染、颅底骨折或颅骨骨髓炎和脑脊膜膨等）。 。,.,9,发 病 机 制,上呼吸道

3、感染是小儿最常见的前驱感染，多数病例局灶感染的症候轻微甚至缺如。,.,10,临 床 表 现,1起病 急骤起病，常见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，迅速出现进行性休克、皮肤紫癜或淤斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症状，可在24小时内导致死亡；,.,11,临 床 表 现,急性起病，常见于流感杆菌及肺炎链球菌脑膜炎，发病前常有前驱感染，多表现为上呼吸道感染或胃肠道症状。,.,12,临 床 表 现,2非特异性表现 常见有发热、食欲下降和喂养困难，上呼吸道感染症状，疲倦，关节痛，皮肤体征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小婴儿在化脑早期可表现为易激惹、烦躁哭闹、眼神呆滞等。-要重视热退后的精神萎靡,.,13,

4、关于流感与早期颅内感染的鉴别,1、提高对颅内感染的警惕性； 2、热退后头痛情况仍痛，应注意。 3、热退后精神情况-精神萎靡、嗜睡要小心。 4、热退后呕吐情况。,.,14,临 床 表 现,3中枢神经系统表现 (1)脑膜刺激征 包括背痛、颈项强直、Kerning征和Brudzinski征等。但在1岁或1岁半以下小儿，这些表现可不甚明显。 (2)颅内压增高 典型表现为剧烈头痛和喷射性呕吐，可伴有血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气。婴幼儿可前囟膨隆、紧张或骨缝增宽。重症患儿可出现去皮层和去大脑强且、谵妄、昏迷或脑疝。,.,15,临床表现,去皮层状态：指双侧大脑皮层广泛性损害，引起皮层机能丧失，而皮

5、层下机能保存的一种特殊的意识状态。去大脑强直：是一种反射性的伸肌紧张性亢进，是由于中脑水平切断脑干以后，伸肌反射的亢进：全身肌紧张、四肢强直、脊柱反张、后挺现象。谵妄：意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中 。,.,16,临 床 表 现,(3)局灶体征 多由血管闭塞引起，常见有偏瘫、感觉异常及颅神经(，等)受累。,.,17,临 床 表 现,(4)惊厥 原因有脑实质炎症、梗塞或电解质紊乱。 发生率为20-30，以B型噬血流感杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见。 病程早期的惊厥发作与预后无关，如在发病3-4天以后仍有惊厥发作，或发作难以控制可能提示预后不良。,.,18,临 床 表 现,(5)意识障碍

6、 颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起。 表现为嗜睡、迟钝、谵妄和昏迷。 昏迷常发生于肺炎链球菌或脑膜炎双球菌，流感杆菌所致者发生率较低。 一旦发生昏迷，常提示预后不良。,.,19,临 床 表 现,(6)其他 个别病例可出现小脑性共济失调或横贯性脊髓炎而表现为截瘫、感觉异常或尿潴留等。,.,20,临 床 表 现,4新生儿化脑的临床特点 多起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。可有发热或体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳呕吐、紫绀、黄疽加重等非特异性症状。查体常仅见前囟紧张，很少出现典型的脑膜刺激征，极易误诊。,.,21,临 床 表 现,5并发症 (1)硬脑膜下积液 发生率高达80，但其中85-

7、90无相应的临床症状。常见于1岁以内的噬血流感杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿。1岁半以上小儿少见。,.,22,临 床 表 现,发生机制可能与以下2个因素有关： 化脑时脑血管壁通透性增加，血浆成分易于进入硬膜下腔； 硬脑膜及脑血管表层静脉发生炎性血栓，其中穿过硬膜下腔的桥静脉炎性栓塞的影响更大，可引起渗出或出血，局部渗透压增高，因此水分进入，形成硬膜下积液。,.,23,临 床 表 现,硬脑膜下积液:多发生于起病7-10天之后。 临床特点： 化脑经有效治疗3天左右体温仍不降，或退而复升； 病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大及呕吐等颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局

8、灶性体征。,.,24,临 床 表 现,头颅透照或CT扫描有助于确诊。 对于临床高度怀疑而无条件作影像学检查者，可进行试验性硬膜下穿刺，行积液常规和细菌学检查。如积液量多于2ml，蛋白质大于0.4g/L，即可确诊。,.,25,临 床 表 现,关于颅脑透照试验的方法与标准如下： 手电发光端罩上适当厚度的海绵（1-1.5cm）,宽约1cm， 未成熟儿3cm， 新生儿2cm， 2-12月1.5cm， 3-18月0.5cm有意义。 假阴性见于血性和脓性积液； 假阳性见于脑发育不全、脑积水、脑贯通等。,.,26,临 床 表 现,(2)脑室管膜炎(脑室炎) 多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及时者

9、发生率更高。致病菌经血行播散，脉络膜裂隙直接蔓延，或经脑脊液逆行累及脑室管膜，均可引致发病。病死率或严重后遗症发生率较高。如脑室液呈炎性改变(糖0.4g/L，白细胞50*106/L且以多形核细胞为主)或细菌学检查阳性，即可明确诊断。,.,27,临 床 表 现,(3)脑积水 常见于治疗延误或不恰当时，新生儿和小婴儿多见。一般由于炎症渗出物粘连堵塞脑室液循环之狭小通道引起脑室液循环障碍所致，即梗阻性脑积水。另外，颅底及脑表面蛛网膜炎或静脉窦血栓可导致脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水。,.,28,临 床 表 现,(4)抗利尿激素异常分泌综合征 约30-50患儿有血钠减低和血浆渗透压下降(脑性低钠血症

10、)，加重脑水肿，可促发惊厥发作，意识障碍加重甚至昏迷，严重低钠血症本身也可诱发低钠性惊厥。,.,29,临 床 表 现,(5)其他 炎症波及视神经和位听神经可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生继发性癫痫、瘫痪及智力低下。下丘脑和垂体病变可继发中枢性尿崩症。,.,30,实验室检查,1外周血象 白细胞总数多明显增高，可达(20-40)*109/L，分类以中性粒细胞为主，占80-90以上，伴明显核左移。部分病例，特别是重症患儿或新生儿化脑，可见白细胞总数减少。,.,31,实验室检查,2脑脊液检查 典型化脑的脑脊液特点是：外观混浊，压力增高；白细胞总数明显增多，达(500-1000) *106/L以上，分

11、类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，定量常在lmmol/L以下；蛋白质常明显增高，多1g/L。,.,32,实验室检查,涂片找菌的阳性率取决于脑脊液细菌含量。细菌数105CFU/ml，阳性率可达95。文献报道的阳性率可达70-90。脑脊液细菌培养是确定致病菌的最可靠方法。近年来培养的阳性率不高可能与抗生素的早期应用有一定关系。,.,33,实验室检查,评价脑脊液检查结果时应注意： 化脓性脑膜炎中(尤其新生儿或早产儿中)，有一次或几次脑脊液检查是完全正常的，如B族溶血性链球菌-30的白细胞计数和45的脑脊液糖与血糖的比值是正常的。,.,34,实验室检查,化脑早期，脑脊液检查可以是正常的，可几小时后可

12、重复腰穿。 新生儿脑脊液中中性白细胞4个或6周1岁的婴儿脑脊液中中性白细胞2个，应考虑化脓性脑膜炎。,.,35,实验室检查,过去认为化脑脑脊液中，以中性白细胞为主，而病脑以淋巴细胞为主。现有人认为，如果化脑的脑脊液细菌总数小于1000mm3，其中50以上的细胞可能为淋巴细胞和其他单核细胞。,.,36,实验室检查,脑脊液糖定量的高低与血糖水平有密切关系。临床上如脑脊液糖定量小于50血糖，通常考虑化脑，但不少新生儿化脓性脑膜炎的脑脊液糖可不降低。,.,37,实验室检查,假如腰穿出血，脑脊液中的白细胞与红细胞可按1：700（按正常500万红细胞，7000白细胞计算），而蛋白则按每800个红细胞可升高

13、蛋白10mg/L计算，因此在腰穿出血时，要同时作红细胞计数，以便正确估价脑脊液中真正的细胞数和蛋白含量。,.,38,实验室检查,近几年脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎渐增多，可表现为脑脊液常规、生化完全正常或脑脊液细胞数仅轻度升高，分类淋巴细胞为主。,.,39,实验室检查,其可能的原因： 腰穿时间过早，一般24-48小时后才有炎症反应； 不规则抗生素的使用； 严重感染的病儿，由于免疫受到抑制，反应低，脑脊液改变情味。,.,40,实验室检查,3特异性细菌抗原测定 检查患儿脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原，是快速确定致病菌的特异性方法，受抗生素治疗的影响也较小。常用的方法有： 对流免疫电泳，常用作流

14、行性脑膜炎、流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达80以上，特异性高；,.,41,实验室检查,乳胶凝集试验 主要用于流感杆菌和奈瑟脑膜炎双球菌的检测。 免疫荧光试验，可用于多种致病菌抗原检测，特异性和敏感性均很高。 我院可以进行乳胶凝集抗原检测方法检测抗原，但价格昂贵。,.,42,实验室检查,4其他 (1)血培养： (2)局部病灶分泌物培养： (3)皮肤淤点涂片：是奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的重要方法，阳性率可达50以上。 (4)脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、C反应蛋白及TNF测定；,.,43,诊断与鉴别诊断,1诊断 早期诊断、早期恰当治疗是化脑预后的关键。早期诊断首先有赖于对化脑非特异性症状的警觉

15、。对于发热的患儿，必须注意患儿的精神状况、头痛情况、呕吐情况及眼神是否呆滞等，如出现惊厥或其他神经系统症状则更应及时进行脑脊液检查。早期病例或经过不规则治疗者，脑脊液常规检查可能无明显异常，可于24小时后复查脑脊液，以免延误诊断。,.,44,诊断与鉴别诊断,腰穿时应注意有以下情况应禁忌或暂缓检查： 颅内压明显增高，特别是有早期脑疝的可能性者，例如出现第或颅神经麻痹，伴意识障碍，或血压升高、心动过缓伴呼吸异常等； 严重心肺功能不全及休克紧急抢救者；,.,45,诊断与鉴别诊断,腰骶部皮肤软组织感染。对明显颅内压增高者，若必须进行腰穿可先静脉锥注甘露醇，约30分钟后，待颅内压有所降低后再行腰穿，以防

16、发生脑疝。 对于有明显出血倾向的患儿，腰穿前可先静脉输注血小板或凝血因子，待出血倾向改善后再行腰穿。,.,46,鉴 别 诊 断,引起脑膜炎的病因很多，有细菌、结核、病毒、支原体、真菌等多种致病微生物；还有非生物因素，如药物等也可引起脑膜炎。 脑脊液病原学检查是鉴别诊断的关键。,.,47,鉴 别 诊 断,(1)病毒性脑炎 起病稍缓于化脑，全身感染中毒症状较轻。血白细胞多不高。脑脊液外观多属清亮，白细胞轻中度升高，以淋巴细胞为主，但早期可中性粒细胞升高，糖含量正常，蛋白轻度升高或正常。MR可有脑实质的损害，尤其是单纯疱疹病毒脑炎；脑电图可有高波幅慢活动，呈弥漫性分布。,.,48,病 脑,常累及颞叶

17、，额叶及岛叶次之，多为双侧非对称性，病变累及灰质与白质,.,49,鉴 别 诊 断,(2)结核性脑膜炎 应注意以下方面： 病史：63%的结核性脑膜炎有结核接触史和其他部位结核病灶，大多数未接种卡介苗。6月，其母亲是传染源的可能性极大。 病程：多数呈亚急性起病，经2周左右始出现脑膜刺激征等。,.,50,鉴 别 诊 断,结核菌素试验：因抵抗力低及地塞米松的使用，可能出现假阴性。 胸片及血沉：85%的结脑胸片有阳性发现。血沉大多异常。,.,51,鉴 别 诊 断,MR：可见弥散分布的脑内粟栗状结节，以灰白质交界处多见。 脑脊液：外观呈毛玻璃样，细胞数多500*106/L，以淋巴细胞为主，早期可以中性粒细

18、胞升高，糖含量减低，蛋白质增高，伴氯化物下降，涂片或留膜抗酸染色找到分支杆菌可以确诊。,.,52,鉴 别 诊 断,(3)支原体脑炎 这是最近几年增多的颅内感染。其机制为支原体直接侵入或感染后免疫反应；支原体感染后发生神经系统损害的约10-30%，主要表现精神、神经异常，惊厥，共济失调等，无特异性；脑脊液检查类似病脑。个人体会：诊断需要：支原体感染流行、支原体抗体IgM阳性、颅内感染的症状综合考虑。,.,53,.,54,治 疗,1抗生素治疗 (1)早期(经验)治疗 腰穿后应立即给予抗生素治疗。药物选择一般应对常见致病菌(噬血流感杆菌、肺炎链球菌和奈瑟脑膜炎双球菌)敏感。 常用药物及剂量： 头孢噻

19、肟钠200mg/kgd，或头孢三嗪l00mg/kgd。对内酰胺类过敏者选用氯霉素，l00mg/kgd，分4次静注射。,.,55,治 疗,小婴儿化脑，或患有T淋巴细胞缺乏症，而怀疑李斯特菌感染时，应给予氨苄青霉素加三代头孢菌素， 如患儿免疫功能缺陷且疑为革兰氏阴性菌脑膜炎，则应在头孢菌素基础上加用一种氨基糖甙类抗生素。,.,56,.,57,治 疗,(2)调整治疗(已知病原菌者) 应参照药物敏感试验进行选择。 流感杆菌脑膜炎：可用氨苄青霉素治疗，疗程7-14天，国内多主张治疗2-3周。 肺炎链球菌脑膜炎：应根据对青霉素的耐药情况调整抗生素。,.,58,治 疗,对青霉素敏感且无并发症者，可静脉注射青

20、霉素30万u/kgd （实用儿科学40-80万u ），分4-6次，疗程10-14天。 相对耐药：可选头孢三嗪或头孢噻肟； 高度耐药：可氯霉素，如对氯霉素也出现耐药可选用万古霉素；,.,59,治 疗,奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎：敏感菌株所致且无并发症者以青霉素静脉注射治疗，疗程7-10天，耐青霉素者需采用三代头孢菌素治疗。,.,60,治 疗,疗程及停药指征：各个书介绍不一，流感杆菌脑膜炎、肺炎链球菌脑膜炎2周，对金黄色葡萄球菌、革兰氏染色阴性细菌应在3周以上，如疗效不理想，应注意除外脑内并发症，或更换抗生素。 停药指征：完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于20 x106/L，且均为单核

21、细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般完全达到这些指标至少需8-10天，多则1月以上，平均2-3周左右。,.,61,治 疗,常见致病菌而又无并发症的化脑无需反复查脑脊液，仅在症状消失、接近疗程结束时复查一次。若脑脊液已正常，可按规定疗程停药，反之则继续治疗。若治疗不顺利，特别是新生儿期革兰氏阴性杆菌脑膜炎，应及时复查脑脊液，并进行影像学检查以除外脑内并发症。,.,62,治 疗,2并发症的治疗 (1)硬膜下积液 如不多-不必处理； 如量大，出现局部刺激症状-应穿刺，qd or qod，每次每侧不超过30ml； 观察，出现症状再行穿刺，完全治愈需数月。积脓时可局部冲洗并注入抗生素(剂量与鞘内注射或侧脑室注

22、射相同)。,.,63,.,64,治 疗,(2)脑室管膜炎 应进行侧脑室穿刺、引流，以缓解症状，并局部注入抗生素。,.,65,治 疗,3肾上腺皮质激素 降低血管通透性，减轻脑水肿和颅压高，可减少脑积水、颅神经麻痹等后遗症。常用地塞米松06mg/kgd ，分4次静脉注射，时间不宜超过5-7天。 4其他对症治疗 ， (1)监护 密切观察生命体征、意识和水电解质平衡状况，保持内环境稳定； (2)及时处理高热、惊厥等症状，安宫牛黄丸。 (3)有颅内压增高者应给予脱水剂或利尿剂。 (4)加强支持治疗 静脉注射人血免疫球蛋白。,.,66,预 后,化脑的预后与年龄，致病菌种，诊治时间及有无并发症等有关。 年龄小者，因诊治不及时，预后差，死亡率高。发病年龄1岁，538痊愈(无后遗症)，462留有后遗症，1岁患儿中，818痊愈，182留有后遗症，两者比较差异显著。,.,67,预 后,金葡菌及肠道细菌所致的化脑，细菌易产生耐药性，病死率高。肺炎球菌脑膜炎病死率为1525，后遗症率为40。流感杆菌脑膜炎病死率为1015，后遗症率为2540。,.,68,预 后, 与治疗早晚有关，有人观察于症状发生后24小时内治疗者，12的病儿出现后遗症，而3天后才治疗者，59出现后遗症。 后遗症率与随访时间长短有关，丁载道：出院时后遗症率为75，而经随访后提高到377，说明正确判断预后要远